基于PulsioFlex 平臺監測下不同的麻醉方式對老年患者循環功能的影響

梁志鵬，陳珊，劉勝強

股骨頸骨折以老年人多發，嚴重者常采用人工全髖關節置換術治療[1]。高齡人群具有血液黏度高及心血管功能減退等特點，維持術中血流動力學穩定相對困難。隨著醫學技術的發展，近年來涌現出許多新型技術，趨于無創、精準、動態及實時地監測心功能[2]。本研究擬應用PulsioFlex平臺監測下不同麻醉方式對老年患者循環功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月至2021 年4 月杭州市中醫院收集的擇期行單側人工全髖關節置換術的老年患者60 例，納入標準：（1）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數（BMI）18～28 kg/m2；（2）術前心電圖、血生化指標及電解質指標均在正常范圍內；（3）心、肺及腎功能良好，符合全髖置換手術指征及麻醉指征。排除標準：（1）合并惡性腫瘤者；（2）不能合作者，如精神異常、意識障礙及智力障礙者；（3）術前循環不穩定，有心律失?；蚱渌K器功能衰竭者；（4）對所應用的麻醉藥物過敏，有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史者。

采用隨機數字表法將60 例患者分為七氟醚吸入麻醉組（觀察組）及丙泊酚全憑靜脈麻醉組（對照組），各30 例。七氟醚吸入麻醉組男7 例，女23 例；年齡（71.1±4.6）歲；BMI（22.97±2.92）kg/m2。丙泊酚全憑靜脈麻醉組男6 例，女24 例；年齡（70.8±4.0）歲；BMI（23.63±3.25）kg/m2。兩組一般情況差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。研究經杭州市中醫院倫理委員會批準，并征得患者同意。

1.2 方法 兩組患者術前常規禁食、禁飲，開放靜脈通路，常規監測并開放橈動脈連接PulsioFlex 平臺系統，應用腦電雙頻指數（BIS）監測麻醉深度。麻醉誘導均采用右美托咪定0.3～0.6 g/kg，舒芬太尼0.2～0.4 g/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg。觀察組采用高濃度七氟醚6%～8%吸入進行氣管插管，1%～3%吸入維持麻醉；對照組采用靜脈靶控輸注丙泊酚（血漿濃度為2.5～5 g/ml）進行氣管插管及麻醉維持，術中皆按需追加舒芬太尼和肌松藥。

兩組根據BIS值維持在40～60 以調節麻醉深度，根據晶膠比例2∶1 原則指導補液，術中血壓、心率（HR）波動控制在基礎值30%內，根據具體情況適當給予血管活性藥物，同時記錄用藥情況。術畢按常規標準拔除氣管導管，將患者送入麻醉恢復室，并給予術后充分鎮痛。

1.3 檢測指標（1）觀察兩組麻醉誘導效果，包括意識消失時間及行氣管插管時間。（2）麻醉誘導前（T0）、麻醉插管時（T1）、手術開始時（T2）、手術結束時（T3）及拔出氣管導管時（T4）采用PulsioFlex 平臺監測兩組患者平均動脈壓（MAP）、HR、每搏變異指數（SVV）、心臟指數（CI）及左心收縮力指數（dPmx）。（3）記錄兩組患者手術時間、總麻醉時間、補液總量及尿量。（4）記錄術中應用血管活性藥的次數及種類。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0 軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉誘導效果比較 觀察組給藥至意識消失時間為（47.07±10.97）s，行氣管插管時間為（152.67±15.95）s；對照組給藥至意識消失時間為（66.63±9.59）s，行氣管插管時間為（219.70±11.39）s；觀察組上述指標均小于對照組（t=7.35、18.73，均P ＜0.01）。

2.2 血流動力學參數比較 T0時點，兩組MAP、HR、SVV、CI 及dPmx 差異均無統計學意義（t≤1.41，均P＞0.05）；兩組T1 及T2 時點MAP、CI 及dPmx 均較T0 降低（t≥2.17，均P ＜0.01），且T1及T2 時點觀察組MAP、CI 及dPmx 值均高于對照組（t≥2.03，均P＜0.01）；兩組SVV 差異均無統計學意義（t≤1.37，均P ＞0.05）。見表1。

表1 表兩組患者不同時間點血流動力學的變化（=30）

2.3 手術時間、麻醉時間、補液總量、尿量及使用血管活性藥物情況觀察組手術時間（125.64±35.59）min，麻醉時間（180.70±39.71）mi n，補液總量（1910.00±194.88）ml，尿量（295.00±115.81）ml；對照組手術時間（120.74±18.81）min，麻醉時間（164.40±28.19）min，補液總量（2043.67±452.99）ml，尿量（290.00±130.65）ml；兩組手術時間、麻醉時間、補液總量及尿量差異均無統計學意義（t≤1.38，均P ＞0.05）。

觀察組使用阿托品3 例，艾司洛爾2例，麻黃堿5 例，亞寧定2 例；對照組使用阿托品5 例，艾司洛爾1 例，麻黃堿6 例，亞寧定1 例，去甲腎上腺素1 例；兩組差異無統計學意義（2=0.27，P ＞0.05）。

3 討論

老年患者多伴有基礎疾病，血流動力不穩定，急診及大中型手術時極易誘發或加重各種心臟不良事件。先進的監測方法可了解圍術期血流動力學的改變，根據結果采取預防措施，有助于降低圍術期病死率，改善患者的預后。ProAQT是PulsioFlex監測體系的一個重要組成部分，從生理上解釋患者的血流動力學狀態[3]。有研究表明，PulsioFlex 平臺ProAQT 微創血流動力學監測技術可以對血流動力學不穩定的危重患者監測追蹤CI 以及SVV 的變化，用于高齡患者中、大型手術監測，可以減少術后并發癥的發生，并減少患者住院時間[4]。

高齡患者存在心血管功能減退，加之股骨頸骨折引起的局部血管受損可導致患者凝血系統被激活，術中保持血流動力學穩定相對困難，麻醉方式或麻醉藥物的選擇均可能引起血壓大幅度波動[5]。丙泊酚是常用的全靜脈麻醉誘導劑之一，主要作用于整個大腦和脊髓的-氨基丁酸受體，以增強抑制作用。研究發現，丙泊酚可增加動脈低血壓和上呼吸道塌陷的潛在風險，不利于患者血流動力學的穩定。七氟烷是全身麻醉維持的主要藥物，具有快速誘導和恢復的特點，可通過與大腦和脊髓中的多個靶點結合來發揮其生理和行為作用[6]。相較于丙泊酚，七氟烷吸入麻醉對患者外周血管末梢神經具有較輕的抑制作用，并能夠抑制腎上腺皮質激素分泌，降低體內皮質醇及兒茶酚胺含量，故而對血流動力學指標產生的影響更小。本研究結果顯示，T0 時點，兩組MAP、HR、SVV、CI 及dPmx 差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；兩組T1 及T2 時點MAP、CI 及dPmx 均較T0降低（均P ＜0.01），且T1 及T2 時點觀察組MAP、CI 及dPmx 值均高于對照組（均P ＜0.01）。提示觀察組患者血流動力學指標波動較小，其機理可能與血管擴張和心肌抑制有關。

七氟醚吸入麻醉用于老年冠心病非心臟手術患者，術后血清白介素-6、腫瘤壞死因子-及心肌肌鈣蛋白均減少，患者術后不良反應及并發癥降低[7-8]。目前針對七氟醚的研究主要集中在不同患者群體和器官系統中的作用，對于高齡骨折患者還缺乏相關的數據。本研究根據PulsioFlex 平臺監測各個時間段的指標并結合BIS 監測的安全性，考慮可將藥物復合麻醉誘導及維持，提高麻醉效果。本研究結果顯示，七氟烷吸入與維持更利于維持老年的患者血流動力學穩定，可能的原因為麻醉誘導中應用七氟烷，血氣分配系數低，不會刺激呼吸道，麻醉誘導迅速平穩，對心血管影響小，加之有BIS監測用藥，并不會出現過量用藥的情況，故可有效維持血流動力學穩定。另外，觀察組給藥至睫毛反射消失時間及氣管插管時間均短于對照組，表明七氟烷應用于誘導應用效果更好，起效更快。綜上所述，基于PulsioFlex平臺監測的各項指標證實，七氟醚吸入麻醉對老年患者循環功能的影響較小，圍手術期生命體征更趨于平穩。