黃斑中心凹形態(tài)對(duì)特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)預(yù)后的影響

倪利洋，胡衛(wèi)萍，應(yīng)黃芳，張子龍，陶永鋼，徐永根

特發(fā)性黃斑前膜（IERM）為不明原因引起的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前無(wú)血管纖維組織膜，對(duì)視網(wǎng)膜存在切線及前后方向的牽拉力，能引起視網(wǎng)膜組織扭曲及增厚[1]，主要臨床表現(xiàn)為視力下降及視物變形。玻璃體切割手術(shù)是治療IERM的有效方法，但是不同的患眼手術(shù)預(yù)后也不同[2-3]。有報(bào)道顯示黃斑形態(tài)、中心凹厚度（CMT）及橢圓體帶完整性等因素均會(huì)影響手術(shù)預(yù)后[4-5]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道不同黃斑形態(tài)對(duì)手術(shù)預(yù)后的研究較少，本研究參照Mathews 等[6]方法對(duì)IERM 進(jìn)性分級(jí)，對(duì)比觀察不同黃斑中心凹形態(tài)患眼手術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）、CMT 及黃斑形態(tài)的變化情況，分析黃斑形態(tài)對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性病例研究，收集2018 年5 月至2020 年5 月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院確診為IERM的66 例患者共70 眼，男24 例27 眼，女42 例43 眼；年齡50～75 歲，平均（64.6±6.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查確診為IERM；（2）存在視力進(jìn)行性下降或視物變形，且接受玻璃體切割手術(shù)治療；（3）術(shù)后隨訪時(shí)間≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有視網(wǎng)膜血管性疾病、黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、中重度白內(nèi)障及青光眼等嚴(yán)重影響視力和視功能的眼病；（2）既往眼外傷史及玻璃體手術(shù)史；（3）全身其他疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法 所有患者均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查和OCT 檢查，并將BCVA結(jié)果轉(zhuǎn)換成最小分辨角對(duì)數(shù)（logMAR）視力。OCT（型號(hào)Spectralis OCT）采用儀器自帶軟件，測(cè)量CMT 及水平兩側(cè)1 mm 處視網(wǎng)膜厚度（X、Y），并計(jì)算CMT 與X、Y 的比值，取兩者平均值為1 次結(jié)果，重復(fù)測(cè)量3 次，最終結(jié)果（R）作為黃斑中心凹形態(tài)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：R≤0.92，代表凹陷型（圖1A）；1級(jí)：0.92 ＜R ＜1.08，代表平坦型（圖1B）；2 級(jí)：R≥1.08，代表隆起型（圖1C）[6]。

圖1 不同黃斑中心凹形態(tài)分級(jí)OCT 圖像

所有患眼均行25G標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割手術(shù)，手術(shù)中切除玻璃體，吲哚菁綠染色后剝除黃斑前膜及內(nèi)界膜，所有手術(shù)由同一位主刀醫(yī)生完成。手術(shù)后1、3 個(gè)月兩組均行BCVA 及OCT 檢查，對(duì)比觀察手術(shù)前后及兩組BCVA、OCT 和黃斑中心凹形態(tài)變化情況，并觀察術(shù)后并發(fā)癥，探究黃斑中心凹形態(tài)與黃斑前膜手術(shù)預(yù)后的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)性分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。手術(shù)前后相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 本研究將1 級(jí)分為平坦組，2 級(jí)為隆起組，其中平坦組33眼，男12 眼，女21 眼；隆起組37 眼，男15 眼，女22 眼。兩組CMT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其他各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患眼術(shù)前基本資料比較

2.2 手術(shù)前后黃斑形態(tài)變化 手術(shù)后3個(gè)月，70 眼中黃斑中心凹形態(tài)分級(jí)為0級(jí)（圖2A）23 眼（32.9%），1 級(jí)（圖2B）31眼（44.3%），2 級(jí)（圖2C）16 眼（22.8%）。手術(shù)前后黃斑中心凹形態(tài)分級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.536，P ＜0.05）。手術(shù)后3 個(gè)月平坦組中0 級(jí)18 眼，1 級(jí)11眼，2 級(jí)4 眼；隆起組中0 級(jí)5 眼，1 級(jí)20眼，2 級(jí)12 眼；兩組黃斑中心凹形態(tài)分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.142，P ＜0.05）。手術(shù)后1、3 個(gè)月，平坦組CMT增厚分別是4 眼及2 眼，隆起組CMT增厚分別是2 眼及1 眼。

圖2 患眼手術(shù)后3 個(gè)月OCT 圖像

2.3 手術(shù)后患者BCVA 變化 平坦組和隆起組患眼術(shù)后3 個(gè)月平均logMAR BCVA 與手術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.166、3.635，均P ＜0.05）；兩組患眼手術(shù)后1、3 個(gè)月logMAR BCVA 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患眼手術(shù)前后logMAR BCVA 比較

2.4 手術(shù)后患者CMT 變化 平坦組患眼術(shù)后3 個(gè)月平均CMT 與術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.31、9.14，均P＜0.05）；隆起組患眼術(shù)后3 個(gè)月平均CMT 與手術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.60，P ＜0.05）。兩組患眼手術(shù)后3 個(gè)月CMT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患眼手術(shù)前后CMT 變化 m

2.5 相關(guān)性分析 手術(shù)后3 個(gè)月患眼logMAR BCVA 與手術(shù)前CMT 呈負(fù)相關(guān)（r=－0.349，P ＜0.05）。

3 討論

IERM 是常見(jiàn)的眼底病變之一，具有明顯的年齡相關(guān)性，好發(fā)于50 歲以上人群，70歲以上人群發(fā)病率為12%～20%[7]。對(duì)于視力下降，視物變形，影響生活的患眼，玻璃體切割手術(shù)是主要的治療方法。手術(shù)可以通過(guò)切除玻璃體，剝除黃斑前膜及內(nèi)界膜，解除水平及垂直方向的牽引力，從而改善黃斑形態(tài)，提升視力。

黃斑形態(tài)是評(píng)估黃斑前膜患者病情及手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)之一。Mathews等[6]提出根據(jù)OCT 圖像，測(cè)量CMT 與其兩側(cè)1 mm 處視網(wǎng)膜厚度的比值，將黃斑中心凹形態(tài)定量分為3 個(gè)等級(jí)，分別是0級(jí)凹陷型、1 級(jí)平坦型及2 級(jí)隆起型。相較Falkner-Radler 等[8]和Chung 等[9]提出的黃斑中心凹形態(tài)分級(jí)，Mathews 等的分級(jí)方式具有定量、客觀、測(cè)量簡(jiǎn)便及重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)。本研究采用此分級(jí)方法，手術(shù)后3個(gè)月0級(jí)和1級(jí)總數(shù)達(dá)54眼（77.2%），相較手術(shù)前（47.1%）明顯改善，這說(shuō)明手術(shù)治療有助于黃斑部解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

兩組患眼手術(shù)后CMT 較手術(shù)前明顯降低，且兩組術(shù)后3 個(gè)月CMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），這一結(jié)果與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道結(jié)果一致。通過(guò)比較兩組患眼手術(shù)后CMT及黃斑形態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)平坦組手術(shù)預(yù)后好于隆起組，這提示該分級(jí)方法能夠在手術(shù)前有效預(yù)測(cè)黃斑前膜的手術(shù)預(yù)后，與毛劍波等[12]研究結(jié)果一致。與平坦組相比，隆起組患眼手術(shù)前CMT值更大、黃斑形態(tài)分級(jí)等級(jí)更高，提示該分級(jí)方法還可以在手術(shù)前從解剖學(xué)角度評(píng)估黃斑前膜病情的嚴(yán)重程度，分級(jí)越低，病情越輕。兩組患眼手術(shù)后BCVA 均比手術(shù)前明顯提高，這說(shuō)明手術(shù)切除玻璃體及剝除雙膜，能夠解除外力牽拉，改善黃斑形態(tài)，進(jìn)而提高手術(shù)后視力。但兩組BCVA 未見(jiàn)明顯差異，主要考慮與視網(wǎng)膜內(nèi)外層厚度及橢圓體帶完整性有關(guān)。

研究結(jié)果顯示手術(shù)后BCVA與手術(shù)前CMT存在相關(guān)性，這提示手術(shù)時(shí)機(jī)越早，預(yù)后視力越好。Inoue 等[13]研究顯示手術(shù)前橢圓體帶相對(duì)完整患眼手術(shù)后BCVA 恢復(fù)更好，建議在橢圓體帶損傷前手術(shù)。然而手術(shù)本身存在一定損傷可能，比如視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷等。本研究手術(shù)后早期有6 眼出現(xiàn)CMT增厚，主要考慮術(shù)中損傷可能以及術(shù)后炎癥引起。所以在病情較輕，黃斑形態(tài)改變不明顯時(shí)是否選擇手術(shù)，仍然存在爭(zhēng)議。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師需要結(jié)合患者病情、手術(shù)意愿、手術(shù)技術(shù)以及設(shè)備等因素綜合考慮。

綜上所述，玻璃體切割手術(shù)是治療黃斑前膜的有效方法，黃斑中心凹形態(tài)分級(jí)能有效預(yù)測(cè)其手術(shù)預(yù)后，不同黃斑中心凹形態(tài)的患眼手術(shù)預(yù)后存在差異，平坦型優(yōu)于隆起型。但本研究樣本數(shù)量較小，且是回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，存在一定的局限性。期待大樣本量，分級(jí)完善的前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證此結(jié)論。