超聲引導(dǎo)下前列腺活檢技術(shù)進(jìn)展

周凌，朱江

前列腺癌（PCa）是全球范圍內(nèi)所有男性最常見的惡性腫瘤之一，在歐美國(guó)家的發(fā)病率位列首位。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇及醫(yī)學(xué)檢查手段的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)的PCa 發(fā)病率也在不斷上升。PCa 的診斷手段也從傳統(tǒng)的直腸指檢、血清前列腺特異性抗原（PSA）到現(xiàn)在的磁共振（MR）及經(jīng)直腸超聲（TRUS）等影像學(xué)檢查，檢出率逐漸提高。目前，病理標(biāo)本是明確其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢以其操作方便、安全有效的特點(diǎn)成為目前應(yīng)用最廣泛的確診手段，尤其聯(lián)合了其他影像學(xué)方法更是明顯提高了活檢的準(zhǔn)確率。本文主要針對(duì)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的不同方法和途徑進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲在前列腺活檢中的發(fā)展史

1.1 超聲引導(dǎo)下前列腺活檢的方法學(xué)回顧 1989年Hodge 等第一次提出了TRUS 引導(dǎo)下6 點(diǎn)穿刺法，即將前列腺在橫斷面上分為底、中及尖部3 部分（封二彩圖1a～c），分別在雙側(cè)葉的底、中及尖部各穿刺1 針（封二彩圖1d）。由于6 點(diǎn)法的穿刺針數(shù)較少，漏診率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道其漏診率可高達(dá)34%。為了提高系統(tǒng)性穿刺的準(zhǔn)確率，學(xué)者們以6 點(diǎn)法為基礎(chǔ)，通過在不同部位中增加穿刺點(diǎn)從而形成新的穿刺法：8 點(diǎn)法即在雙側(cè)葉的外側(cè)中部各加1 點(diǎn)（封二彩圖1e），或雙側(cè)葉外側(cè)底、中部各2 點(diǎn)加上側(cè)邊中部、尖部各2 點(diǎn)（封二彩圖1f）；10 點(diǎn)法較常用的是在雙側(cè)葉外周帶各加2 點(diǎn)（封二彩圖1g）；11 點(diǎn)法即在雙側(cè)葉外周帶、移行帶各加1 點(diǎn)，中線上1 點(diǎn)（封二彩圖1h）；12 點(diǎn)法即在雙側(cè)葉外周帶外側(cè)的底、中、尖部各加1 點(diǎn)（封二彩圖1i）；13 點(diǎn)法即在前列腺內(nèi)側(cè)的底、中、尖部各加1 點(diǎn)，雙側(cè)葉外側(cè)各加2 點(diǎn)（封二彩圖1j）；14 點(diǎn)法即在雙側(cè)葉外周帶外側(cè)各加1點(diǎn)，雙側(cè)移行區(qū)、尿道周圍區(qū)各加1 點(diǎn)，雙側(cè)葉中央?yún)^(qū)各1 點(diǎn)（封二彩圖1k）；18 點(diǎn)法即在12 點(diǎn)法的基礎(chǔ)上，對(duì)中線兩側(cè)各加3 點(diǎn)（封二彩圖1l）；21 點(diǎn)法即在12 點(diǎn)法的基礎(chǔ)上，對(duì)中間部位間隔增加穿刺3 點(diǎn)，雙側(cè)葉移行區(qū)各3 點(diǎn)（封二彩圖1m）；24 點(diǎn)法即在前列腺雙側(cè)葉底、中、尖部各8 點(diǎn)，分別于每層外周帶的外側(cè)、側(cè)邊、內(nèi)側(cè)各1 點(diǎn)，外加移行區(qū)1 點(diǎn)（封二彩圖1n）；飽和穿刺法即從前列腺雙側(cè)葉外側(cè)外周帶中線開始，逐漸向中間呈放射樣推進(jìn)（封二彩圖1o）；26點(diǎn)法為聯(lián)合穿刺法，即經(jīng)會(huì)陰穿刺14 點(diǎn)（即雙側(cè)葉外腺區(qū)偏前、偏后、偏外各穿刺2 點(diǎn)，移行區(qū)各穿刺1點(diǎn)）+經(jīng)直腸12 點(diǎn)法，對(duì)前列腺進(jìn)行立體穿刺（封二彩圖1p～r）。此外，為了減少活檢針數(shù)，同時(shí)提高活檢檢出率，一些學(xué)者提出單純靶點(diǎn)穿刺及個(gè)性化穿刺。單純靶點(diǎn)穿刺指只對(duì)可疑的病灶進(jìn)行穿刺活檢，該方法明顯減少了穿刺針數(shù)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但也增加了漏診率。因此，單純性靶點(diǎn)穿刺大多適用于對(duì)身體耐受力差、病灶明確的患者。個(gè)性化穿刺是指不同的系統(tǒng)穿刺+靶點(diǎn)穿刺，如“6+X”穿刺法，“6”代表系統(tǒng)穿刺法的穿刺點(diǎn)數(shù)，“X”代表靶目標(biāo)的穿刺點(diǎn)數(shù)。該方法結(jié)合了系統(tǒng)性穿刺和靶點(diǎn)穿刺，有效的彌補(bǔ)了單純靶點(diǎn)穿刺針數(shù)不足的缺點(diǎn)，也提高了活檢針數(shù)的陽(yáng)性率。

圖1 前列腺活檢主要方案模式圖

1.2 前列腺活檢方法的選擇與影響因素 前列腺穿刺針數(shù)的多少往往與活檢陽(yáng)性率呈正相關(guān)，同時(shí)也與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)，如何選擇合適的穿刺針數(shù)，既能保證穿刺陽(yáng)性率，又能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不同學(xué)者提出不一樣的研究結(jié)果。大部分學(xué)者在穿刺方法的選擇上更傾向于12 點(diǎn)法和10 點(diǎn)法，他們認(rèn)為10 點(diǎn)法和12 點(diǎn)法在活檢陽(yáng)性率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但都優(yōu)于6 點(diǎn)法，而并發(fā)癥的發(fā)生率相較于6 點(diǎn)法沒有明顯增加；同時(shí)與13 點(diǎn)、16 點(diǎn)及18 點(diǎn)等穿刺方法相比，其活檢陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并發(fā)癥的發(fā)生率有著顯著降低。

同時(shí)，前列腺穿刺方法的選擇也與患者前列腺的體積及PSA 的水平等因素有關(guān)。通常前列腺體積與PCa 的檢出呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)體積＞50 ml 時(shí)，12 點(diǎn)法的穿刺陽(yáng)性率高于10 點(diǎn)法，尤其＞90 ml，“12+X”穿刺法的活檢陽(yáng)性率更是優(yōu)于10 點(diǎn)法。同樣，PSA水平與PCa的發(fā)生率具有一定的正相關(guān)性，其數(shù)值的增加往往增加了每針的陽(yáng)性率，當(dāng)PSA 位于灰區(qū)時(shí)，12點(diǎn)法的陽(yáng)性率要高于6 點(diǎn)法，而PSA＞10ng/ml，6 點(diǎn)法和12 點(diǎn)法陽(yáng)性檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，也有學(xué)者報(bào)道當(dāng)PSA＜4 ng/ml，且前列腺體積＞70 ml時(shí)，21 點(diǎn)法的陽(yáng)性診斷率要高于12 點(diǎn)法和6 點(diǎn)法。

2 超聲引導(dǎo)下前列腺活檢中不同穿刺途徑的比較

前列腺活檢途徑有經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢（TRB）和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢（TPB），兩者的穿刺過程具有明顯區(qū)別，同時(shí)使用的超聲探頭也不一樣（表1）。TRB 對(duì)于探頭的要求不高，適用性廣泛，同時(shí)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短，但由于沒有局部麻醉，患者疼痛感明顯，活檢體驗(yàn)感差；活檢方式是經(jīng)直腸壁穿刺進(jìn)入前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)（封二彩圖2a），其進(jìn)針方向往往與前列腺外腺垂直，適用于內(nèi)腺區(qū)增生明顯、具有可疑病灶的前列腺活檢。TPB 需要專門的雙平面探頭，活檢過程中需要來(lái)回切換探頭平面，操作相對(duì)繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)；活檢方式是經(jīng)會(huì)陰部皮膚穿刺進(jìn)入前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)（封二彩圖2b），其進(jìn)針方向往往與前列腺外腺平行，適用于外腺腺體較薄、具有可疑病灶的前列腺活檢。

圖2 TRB 和TPB 穿刺矢狀面示意圖

表1 TRB 和TPB 穿刺過程的比較

由于進(jìn)針途徑不同，兩者活檢方式的術(shù)后并發(fā)癥也不一樣（表2），相較于TRB，TPB的進(jìn)針路線不經(jīng)過直腸壁，從而減少了腸道細(xì)菌對(duì)于穿刺點(diǎn)的污染，同時(shí)也減少了腸壁的出血，但患者往往伴有會(huì)陰部的腫脹、尿潴留、血尿等并發(fā)癥，總體來(lái)說TPB出現(xiàn)并發(fā)癥概率及嚴(yán)重性要低于TRB。然而，大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為這兩種穿刺途徑在與術(shù)后病理的符合率方面及漏診率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)然，也有部分學(xué)者認(rèn)為針對(duì)不同前列腺體積、不同病灶位置選擇合適的穿刺方式往往能在一定程度上提高活檢陽(yáng)性率。

表2 TRB 和TPB 術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 介入性超聲聯(lián)合MR 在PCa 診斷中的應(yīng)用

PCa 本身具有異質(zhì)性、多焦點(diǎn)及散在分布的生物學(xué)特性，單純性TRUS 的相關(guān)檢查，如三維超聲、彈性成像及超聲造影等對(duì)于PCa的檢出仍具有一定的局限性，有文獻(xiàn)顯示漏診率甚至達(dá)到40%～50%，從而影響超聲引導(dǎo)下的活檢陽(yáng)性率。而其他影像學(xué)手段，如多參數(shù)MR 具有很好的組織分辨率和空間分辨率，其多參數(shù)的平面成像能力明顯優(yōu)于TRUS，能夠精準(zhǔn)定位局灶性病灶，但MR 引導(dǎo)下的前列腺活檢往往受到金屬器材、耗時(shí)久、空間局限及價(jià)格昂貴等限制，不利于廣泛開展，因此將介入性超聲與MR 進(jìn)行有效結(jié)合成為一項(xiàng)重要命題。

3.1 TRUS-MR 視覺/認(rèn)知導(dǎo)向活檢 視覺/認(rèn)知導(dǎo)向活檢是指操作者在活檢前依據(jù)MR圖像對(duì)可疑病灶進(jìn)行定位，再進(jìn)行TRUS 下的穿刺活檢。該方法不需要精密儀器和軟件設(shè)備，易于實(shí)施開展，但該方法完全依賴于個(gè)人的視覺評(píng)估和認(rèn)知，對(duì)病灶進(jìn)行空間上的定位，對(duì)于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)具有較高要求。有研究表明，該方法相較于單純TRUS下的系統(tǒng)性穿刺具有更好的病灶檢出率，尤其適用于檢出有臨床意義的腫瘤，其檢測(cè)范圍也更廣。更有學(xué)者認(rèn)為，一位有經(jīng)驗(yàn)的操作者在該方法的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，活檢的陽(yáng)性率可以與基于軟件的活檢相媲美；同樣，一位經(jīng)驗(yàn)不足的操作者活檢后的陽(yáng)性率也會(huì)差強(qiáng)人意。這也是TRUS 圖像與MR 圖像的第一次“融合”。

3.2 TRUS-MR 融合導(dǎo)航技術(shù) TRUS-MR 融合導(dǎo)航技術(shù)是基于軟件將TRUS 的圖像與MR 的圖像進(jìn)行有效結(jié)合，可以將僅在MR 上發(fā)現(xiàn)的病灶對(duì)應(yīng)到相應(yīng)的TRUS 圖像上，再進(jìn)行TRUS 下的穿刺活檢，增加了單針的陽(yáng)性檢出率，也減少了對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴性。該技術(shù)主要包括臟器圖像追蹤技術(shù)、基于電磁傳感器的追蹤技術(shù)和基于傳感器的跟蹤系統(tǒng)。有研究表明，該技術(shù)引導(dǎo)下的靶向穿刺部位與PCa 根治術(shù)后的病灶部位具有很好的一致性，且單針陽(yáng)性率明顯高于單純TRUS 下的系統(tǒng)性穿刺。還有學(xué)者提出，TRUS-MR 融合導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下的靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)性穿刺能夠顯著提高PCa的檢出率，尤其對(duì)于高危PCa的檢出具有很好的敏感性，從而增加了有臨床意義腫瘤的檢出率，減少了診斷出無(wú)意義PCa的數(shù)量。

但TRUS-MR 融合成像技術(shù)仍存在一定的局限性。首先，在兩種影像手段的融合上，由于需要人工選取一些TRUS 圖像上的坐標(biāo)點(diǎn)與MR 圖像相匹配，其過程中存在一定的誤差；其次，由于前列腺本身質(zhì)地較軟，容易受壓發(fā)生形變，受到膀胱充盈程度和腔內(nèi)探頭操作的影響較大，加上穿刺過程較長(zhǎng)，很難保證融合的圖像不發(fā)生錯(cuò)位；最后，由于部分患者自身的原因，如起搏器的植入、骨關(guān)節(jié)金屬物的植入等無(wú)法進(jìn)行MR 檢查，因而也不適合TRUS-MR 融合導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢。

綜上所述，超聲以其精準(zhǔn)、微創(chuàng)、實(shí)時(shí)及高效等優(yōu)勢(shì)，在PCa的診斷中具有不可替代的價(jià)值，隨著穿刺技術(shù)的不斷改進(jìn)，從活檢方法和穿刺途徑的多樣性，到與MR等其他影像手段進(jìn)行融合的新技術(shù)，超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺對(duì)于PCa的診斷檢出率不斷提高，為患者后續(xù)及時(shí)、有效的治療作出了一定的貢獻(xiàn)。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)