綜合干預對阿爾茨海默病患者精神行為癥狀的影響

彭晶晶，史戰明，譚小林，胡舒，李遠，趙新民，蔣平靜，廖春梅

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是一種不可逆的神經退行性疾病，約占癡呆總數的60%～80%[1]，是最常見的一種癡呆類型，從65歲開始，AD的患病率呈指數級增長。Meta分析顯示[2]，我國AD的患病率為4.0%，預計到2050年，我國將有2100萬AD患者[3]。大多數AD患者存在癡呆的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)，Meta分析顯示[4]，常見的BPSD為淡漠、抑郁、攻擊、焦慮、睡眠障礙等。BPSD會增加患者住院風險，損害日常生活能力，降低生活質量，甚至加快癡呆嚴重程度的發展，給照料者及患者帶來沉重的負擔。藥物干預BPSD證據有限且存在不良反應，獲益較低而風險較高，因此非藥物干預被認為是BPSD的一線治療手段[5]。目前針對BPSD的非藥物干預手段主要有音樂療法、觸摸療法、認知康復等[6-7]。國際專家共識指出[8]，針對BPSD的管理，首先要找出導致BPSD出現的潛在病因，在此基礎上要加強對照料者進行培訓，改善患者生活環境、加強患者環境適應，進行以患者為中心的、個體化的康復活動。我們前期提出了針對AD患者BPSD的“照料者-癥狀-環境”干預模式[9]，在此基礎上我們對照料者進行培訓，分析AD患者BPSD出現的原因，調整AD患者的生活環境，設計了個體化活動模式，探索“照料者-癥狀-環境”綜合干預模式對AD患者BPSD的影響，為臨床干預BPSD提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2020年6月在重慶市精神衛生中心老年記憶門診招募選取AD患者180例，入組標準：患者符合ICD-10中AD的診斷標準[10]；簡易智力狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)評分<20分(中重度癡呆)[11]；患者存在至少一項BPSD表現；患者與照料者生活在一起；居住在主城區，有條件完成干預培訓；監護人簽署知情同意書，知情同意參加本研究。排除標準：患者存在嚴重軀體疾病；存在嚴重視聽功能障礙；目前正在服用抗精神病藥、抗抑郁藥、苯二氮卓類藥物等。退出標準：患者隨時可以要求退出研究；干預期間因任何原因如患者入院、照料者終止照護工作等，照料者不再為AD患者提供照料服務；違反干預設置視為退出研究。采用隨機對照研究設計，運用隨機數字表法將180例AD患者分為觀察組和對照組各90例，其中觀察組共脫落5例(3例因為照料者不能遵從研究設置而脫落，2例因為患者住院而退出研究)；對照組共脫落8例(其中5例自感不能獲益而脫落，3例脫落原因不明)，對照組中有1例干預尚未開始即要求退出研究，本研究采用意向性分析對至少接受過一次干預的入組患者進行數據分析，采用末次觀測值結轉法對脫落患者數據進行補充。根據CONSORT報告規范，無論是藥物干預研究，還是心理社會干預研究統計分析用意向性分析、報告脫落情況并說明脫落數據的補充方法是合適的[12]，最終對照組共89例，觀察組共90例納入分析。2組患者的脫落率比較，差異無統計學意義(χ2=0.746，P=0.388)。2組患者一般情況比較，差異無統計學意義，見表1。本研究通過重慶市精神衛生中心臨床醫學倫理委員會批準及審查(2019倫審醫字第008-1號)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均服用美金剛10mg/d進行治療，如果研究期間患者出現嚴重BPSD表現如激越、攻擊等，非藥物干預手段效果不佳，可以考慮口服小劑量非典型抗精神病藥對癥處理(如阿立哌唑或利培酮)[13]，

仍然無效則退出研究。觀察組接受綜合干預，對照組接受日常照護干預。綜合干預：采取“照料者-癥狀-環境”干預模式[9]，針對照料者的干預：包括AD基礎理論知識培訓、AD照料技能培訓、心理干預、溝通交流技能培訓、BPSD應對等。培訓每周1次，每次半天，小組培訓與個體指導相結合，持續6個月，詳見本課題組對阿爾茨海默病照料者照料負擔及生活質量的影響研究報告[14]。針對癥狀的干預：按照亞綜合征分類(情感和沖動、心身異常、精神病性癥狀、行為紊亂)[9]，首先依據Kales等[15]制定的多學科專家共識，根據DICE(Describe，Investigate，Create，and Evaluate)原則，定式評估識別BPSD出現的潛在原因。在此基礎上，以患者為中心，進行音樂治療干預、有意義的個體化活動、行為干預等。音樂治療播放曲目選擇以輕柔舒緩及懷舊為主；安排患者進行有趣的活動，講愉快的故事，做智力游戲如你來比劃我來猜，伴隨著音樂做輕柔伸展運動、手指操鍛煉活動等，如果患者存在困難則協助完成有困難的環節，鼓勵患者做力所能及的事情，促進患者愉快的進行活動；轉移注意、簡單告訴患者該怎么做、每天適量鍛煉如散步等。對激越的處置則按照我國專家共識進行處理[16]，為安全起見，短期內進行藥物干預。針對環境的干預：每天盡量進行相同的活動安排，避免患者獨自出門，避免患者能接觸到危險物品如刀等，可以確保患者可以安全的在室外室內活動，室內要保證充足的光線、鮮明的指示標簽等。干預由受訓的社區全科醫師主導，每周1次，每次半天，社區全科醫師上門與在社區醫院指導相結合，持續6個月。日常照護干預：主要包括生活照料和安全護理，具體包括一般心理護理(陪伴、支持、滿足合理要求)；飲食護理(定時、定量、葷素搭配、營養適當、滿足口味)；安全護理(固定環境、檢查隱患、保持家庭和諧平靜、方便行走和活動、防止跌傷/走失/藥物中毒等意外)；日常照顧護理(自理能力訓練、防止感染褥瘡)；夜間睡眠護理(白天活動、睡前如廁、提供幫助)等。對于日常照護者的培訓干預設置同上。

1.3 評定標準 分別于治療前、治療后3個月及6個月對患者進行以下評定。采用阿爾茨海默病病理行為評分表(behavioral pathology in Alzheimer's disease rating scale，BEHAVE-AD)評估患者的BPSD表現[17]：包括癥狀評定和總體評定兩部分，癥狀評定從偏執妄想、幻覺、行為紊亂、攻擊、日夜節律紊亂、情感障礙、焦慮恐懼7個維度進行評估，總體部分評定精神行為癥狀的嚴重程度，可以較全面、有效評定癡呆患者的行為和精神癥狀，目前在國內外被廣泛采用。采用精神科日常生活能力評定量表(activity of daily living scale，ADL)評估患者的日常生活能力[11]：總分最低14分，為完全正常；大于16分表現有不同程度的功能下降，最高為56分。得分越低損害程度越輕，得分越高損害程度越重。該量表項目細致、比較具體，便于詢問，目前在國內外廣泛采用。采用BPSD發生率、抗精神病藥物服藥率、再住院率評估患者的整體改善情況。

2 結果

2.1 2組患者治療前后BEHAVE-AD和ADL評分比較 治療前2組患者BEHAVE-AD和ADL評分組間比較差異無統計學意義。治療3個月后，2組患者BEHAVE-AD評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，觀察組ADL評分較治療前明顯降低(P<0.01)，但對照組與治療前比較差異無統計學意義；治療6 個月后，2組患者與治療前和治療3個月后比較，BEHAVE-AD和ADL評分均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組治療3個月和6個月后，與對照組同時間點比較，BEHAVE-AD和ADL評分均明顯降低(均P<0.01)。見表2，3。

表2 2組患者BEHAVE-AD評分治療前后各時間點比較 分，

2.2 2組患者治療前后整體改善情況比較 治療6個月后，觀察組有18例患者BEHAVE-AD評分為0，BPSD發生率為80%，對照組中無患者BEHAVE-AD評分為0，BPSD發生率為100%。χ2分析顯示，觀察組BPSD發生率與治療前和對照組相比，差異均有統計學意義(χ2=46.800、148.330，均P<0.01)。治療6個月后，觀察組有2例患者因嚴重激越攻擊而入院治療，對照組為0，2組間再住院率比較差異無統計學意義(χ2=2.000，P=0.157)。治療期間，觀察組有8例服用抗精神病藥物，對照組有17例服用抗精神病藥物，2組間服藥率比較差異具有統計學意義(χ2=3.884，P=0.049)。

3 討論

我國國家衛生健康委發布的《“健康中國2030”規劃綱要》指出[18]，要促進健康老齡化，推進老年醫療衛生服務體系建設，推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭。調查研究顯示[19]，我國目前有8.3%的癡呆患者在家獨自生活，這部分群體更需要社會高度關注。《國家衛生健康委辦公廳關于探索開展抑郁癥、老年癡呆防治特色服務工作的通知》要求[20]，基層醫療衛生機構的社區醫師、全科醫師要借助醫聯體等服務模式，對老年癡呆患者每年開展隨訪、干預服務，同時要對癡呆家屬和照料者開展培訓，改善其生活品質。在此背景下，結合前人研究，我們開發了精神衛生中心與基層社區衛生服務中心合作對AD照料者及患者進行培訓干預的模式，通過對AD照料者的宣教指導，直接或間接地對AD患者進行干預。

本研究結果顯示，采取“照料者-癥狀-環境”的綜合干預模式可以顯著降低AD患者的精神行為癥狀，改善患者日常生活自理能力。分析綜合干預有效的原因可能為：首先，對照料者進行系統理論知識與臨床實踐技能的灌輸，使照料者習得了照料技能，進而提高了自信心、自我效能感、生活質量，降低了照料負擔，緩解了焦慮抑郁等心理壓力，在日常照料中愈發得心應手，可以對AD患者BPSD出現的可能原因進行分析，恰當地進行應對，同時也減輕了患者的應激等。其次，本研究中，改善了患者對環境的適應，運用圖標等方式設置了具體的指示標識，定期提醒患者就餐休息等，緩解了患者的焦慮無助。再者，社區全科醫師直接上門指導，或者社區醫院通過示范、演示、觀摩等方式，盡可能調動了患者和照料者的活動積極性與生活樂趣。另一方面，通過日常播放懷舊音樂如《天仙配》選段、《東方紅》等，讓患者積極進行回憶，結合一些智力小游戲等，促進了患者的認知活動。我國鄧麗鳳等研究顯示[21]，音樂治療對不同嚴重程度癡呆患者BPSD干預均有效。本研究通過發現BPSD出現的原因，積極進行應對，系統全面的綜合干預，因此患者的BPSD出現頻率降低甚至消失，日常活動能力如入廁、穿衣、洗漱等得到了鍛煉提升。

表3 2組患者ADL評分治療前后各時間點比較 分，

國際專家共識指出[8]，非藥物干預對于精神病性癥狀如幻覺妄想的改善效果有限，在對精神病性癥狀出現的潛在原因進行評估之后，應優先使用藥理學方法。本研究中，對于非藥物干預無效的患者給予了第二代抗精神病藥物進行干預。如果研究中患者的幻覺妄想不是很嚴重，不對患者及家人、照料者的生活質量造成較大影響，則不進行藥物干預，而是不否定患者所表達的，不和患者進行爭辯，不責備患者，在此基礎上，積極給予患者回應，和患者進行共情，嘗試轉移患者的注意力，讓其分心到其他事物上，盡可能多地陪伴患者，給其安心信任的感覺。系統綜述顯示[22-23]，苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥物可能對患者BPSD干預無效，針對BPSD的干預，也需要嘗試一些物理治療手段如改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy，MECT)，研究顯示[24]，MECT可以減少患者激越等表現，降低抗精神病藥物使用率，改善整體功能。本研究中，觀察組的BPSD發生率、抗精神病藥服用率均顯著低于日常生活照護組，充分說明綜合干預對阿爾茨海默病患者精神行為癥狀的影響是有益的。

黃國明等[25]于2005年也對阿爾茨海默病患者進行了綜合干預，然而其綜合干預模式與本研究存在一些差異，其綜合干預主要是將行為矯正、文體活動、日常生活能力訓練等進行簡單機械集合，而本研究在前人研究基礎上認識到照料者、生活環境對患者BPSD的重要影響，充分發掘患者BPSD癥狀出現的可能的原因，進行綜合干預，可以認為，本研究的干預手段既有共同的干預指導，又有個體化的干預，可以更有效的改善患者的BPSD癥狀。值得強調的一點是，臨床工作中對BPSD干預是個持之以恒的過程，需要不斷對患者進行強化訓練，對照料者進行教育疏導支持。本研究中照料者均未滿60歲，這提示對于照料者是老年人的健康教育，可能更需要耐心、講究方式方法。本研究未考慮阿爾茨海默病患者輕度癡呆對結局指標的影響、額顳葉癡呆和路易體癡呆也會表現出BPSD，此綜合干預是否適用于其它類型癡呆患者的BPSD干預均需要今后進一步探索。總之，綜合干預模式可以降低AD精神行為癥狀，提高日常生活能力。