漸進抗阻吸氣肌訓練對腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學、肺功能及mMRC分級的影響

田蕾，郭羽，陳海軍

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，部分患者伴發慢性阻塞性肺疾病，主要表現為呼吸困難、膈肌功能受限、肺功能下降，機體長期處于慢性缺氧狀態，造成腦缺氧，加重腦卒中病情，影響生活質量[1-2]。目前，對于腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者，在常規綜合治療的同時，臨床更加注重呼吸功能訓練，以改善肺功能和呼吸功能，減輕呼吸困難程度，提高生活質量。鑒于此，本研究為改善腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學、肺功能及呼吸困難程度，將呼吸功能作為全面康復訓練的重要內容，采用POWERbreathe公司生產的深度呼吸訓練器展開全面、系統的漸進抗阻吸氣肌訓練，期望能尋找一種對腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能康復具有積極影響，同時具有臨床推廣價值的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2020年6月上海市第二康復醫院114例腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者，本研究經上海市第二康復醫院倫理委員會審批通過，符合《急性腦卒中多層螺旋CT檢查技術專家共識》、《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》診斷標準[3-4]。納入標準：腦卒中、慢性阻塞性肺疾病均處于穩定期；年齡40～79歲；意識清醒，理解能力正常；知情同意并簽署研究同意書。排除標準：合并其他呼吸系統疾病者、急性期腦卒中者、認知功能障礙者、合并精神疾病者、無法正常配合呼吸訓練者。114例患者隨機分為觀察組和對照組各57例，2組患者一般資料比較無顯著性差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者進行常規康復治療，治療期間給予2組不同呼吸訓練，具體如下：①對照組常規呼吸訓練：腹式縮唇呼吸和排痰訓練，2次/d，前者10min/次，后者2min/次，6d/周，連續訓練6周。腹式縮唇呼吸：仰臥位，指導患者家屬將左手放于患者胸前，右手放于患者上腹，囑咐患者用鼻緩慢深吸氣，呼氣時有控制的將嘴呈縮唇狀緩慢吐氣，在此過程中觀察家屬雙手起伏變化，同時確保呼吸運動中患者胸廓和肩部盡量保持平靜，且吸氣時左手隨腹部肌肉抬高，呼氣時家屬右手稍用力下壓腹部使腹部內陷。排痰訓練：呼氣時沿支氣管走向從下往上或自上而下有節奏地叩擊患者胸廓，發出“嘭嘭”聲，120～480次/min。②觀察組

在對照組常規呼吸訓練上，加上漸進抗阻吸氣肌訓練，訓練前采用訓練器配備的吸氣肌評估訓練系統K5測試模式評估患者最大口腔吸氣壓(maximal inspiratory pressure，Plmax)，訓練期間，訓練阻力強度為患者Plmax值的30%。指導患者平臥位或半臥位，雙臂自然平放于身體兩側，囑咐患者身心放松，保持呼吸道通暢，待自身呼吸平穩后，佩戴鼻夾，對于上肢肌力≥3級的患者緊握呼吸訓練器，對于上肢肌力<3級的患者，家屬協助緊握呼吸訓練器。指導患者正常呼氣后將嘴唇對準吸氣管口徑，用力且快速吸氣，之后緩慢正常呼氣，循環重復上述練習，30次/組，2組/d，6d/周，連續訓練6周，每次訓練時間為餐前或餐后2h。注意事項：每周最后1d訓練結束后，采用K5測試模式評估患者的Plmax，并將新的Plmax值作為下周阻力設定的標準。訓練咬嘴每人1個，定時清潔消毒，以避免醫源性交叉感染。若訓練時出現胸悶、頭暈、心動過速等換氣過度癥狀時，需立即停止訓練，待情況恢復正常后再繼續訓練。

1.3 評定標準 觀察2組治療前、治療3周及6周后各項指標變化情況，具體如下：①治療結束后，統計2組急性加重次數、住院次數；②呼吸力學指標：響應頻率(resonance frequency，Fres)、5Hz振蕩頻率下的氣道阻力(R5)、肺順應性(dynamic pulmonary compliance，Cl)、氣道阻力(airway resistance，Raw)；③肺功能和6 min步行距離(6 minute walking distance，6MWD)：采用RSFJ1000型肺功能檢測儀(成都日升電氣有限公司)測定第1 s用力呼氣容積占預計值百分比(forced expiratory volume in first second，FEV1%)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1 s用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)水平，每個患者測試3次，取平均值。6MWD測試選擇長度≥50m的安靜長廊(可折返)，讓患者以最快速度來回行走，行走期間監測人員每隔2min報時1次，可給予一定言語鼓勵，必要時允許患者中途休息，記錄6min內患者所行走距離；④膈肌功能：采用便攜式超聲多普勒血流探測儀(德國ELCAT GmbH公司，型號Handydop-Pro、探頭型號為IPX7、頻率為8 MHz)檢測吸氣末膈肌厚度(diaphragmatic thickness at the end of inspiration，DTei)、呼氣末膈肌厚度(diaphragmatic thickness at the end of expiration，DTee)、膈肌移動度；⑤呼吸情況、病情程度及生活質量：改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(modified version of British medical reseach council respiratory questionnaire，mMRC)評估呼吸困難程度[5]，將患者癥狀嚴重程度分為五個等級,分別賦予0～4分，0分為輕度，1分為中度，2分為重度，3～4分為極重度；慢性阻塞性肺疾病自我評估測試評分(COPD assessment test，CAT)評估病情程度[6]，總分40分，分值越高則疾病越嚴重；圣喬治呼吸問卷(St.George's respiratory questionnaire，SGRQ)評估生活質量[7]，總分100分，得分越高，則生活質量受影響程度越大。

2 結果

2.1 急性加重次數及住院次數 觀察組急性加重次數及住院次數均少于對照組(均P<0.01)。見表2。

表2 2組患者急性加重次數及住院次數比較 次，

2.2 呼吸力學指標 治療前2組患者各呼吸力學指標比較差異均無統計學意義。治療3周及6周后，2組患者Fres、R5和Raw較治療前均降低，Cl較治療前均提高(均P<0.05)，且觀察組較對照組同時間點比較，Fres、R5和Raw均更低，Cl更高(均P<0.05)；治療6周后，2組患者組內比較，Fres、R5和Raw較治療3周后均降低，Cl均提高(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者呼吸力學指標比較

2.3 肺功能和6MWD 治療前2組患者各肺功能指標和6MWD比較差異無統計學意義。治療3周及6周后，2組患者FEV1/FVC、FVC、FVE1%和6MWD較治療前均提高(均P<0.05)，且觀察組較對照組同時間點比較，以上指標均提高(均P<0.05)；治療6周后，2組患者組內比較，FEV1/FVC、FVC、FVE1%和6MWD較治療3周后均提高(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者肺功能指標和6MWD比較

2.4 膈肌功能 治療前2組患者膈肌功能比較差異無統計學意義。治療3周及和6周后，2組患者DTee、膈肌移動度、DTei較治療前均提高(均P<0.05)；治療3周后，觀察組DTee、膈肌移動度、DTei較對照組同時間點比較差異無統計學意義；治療6周后，觀察組膈肌移動度、DTei較對照組同時間點比較均提高(均P<0.05)，2組DTee比較差異無統計學意義；治療6周后，2組患者組內比較，膈肌移動度、DTei較治療3周后均提高(均P<0.05)，DTee組內比較差異無統計學意義。見表5。

表5 2組患者膈肌功能比較

2.5 mMRC、CAT和SGRQ評分 治療前2組患者mMRC、CAT、SGRQ評分比較差異均無統計學意義。治療3周及6周后，2組患者mMRC、CAT、SGRQ評分較治療前均降低(均P<0.05)，且治療6周后，觀察組較對照組同時間點比較，以上指標均降低(均P<0.05)；治療3周后，觀察組mMRC、CAT、SGRQ評分較對照組同時間點比較差異無統計學意義；治療6周后，2組患者組內比較，mMRC、CAT、SGRQ評分較治療3周后均降低(均P<0.05)。見表6。

表6 2組患者mMRC、CAT和SGRQ評分比較 分，

3 討論

慢性阻塞性肺疾病造成的呼吸困難，肺功能減退，使腦卒中患者機體逐漸處于慢性缺氧狀態，對周身器官和組織功能造成負面影響[8-9]。目前，慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸困難、運動耐力下降、氣息急促等，不僅影響患者生活質量，還會對其康復訓練造成一定影響[10]。因此，加強呼吸功能訓練，改善呼吸狀態、恢復肺功能及運動耐力，改善腦卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者預后至關重要。

慢性阻塞性肺疾病會造成氣道受阻，增加氣道阻力，致使氣體交換受限，影響呼吸功能，主要表現為氣促、氣喘、呼吸困難等[11]。近年來，大量研究報道，在穩定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復中，呼吸功能訓練占據主導地位，能有效改善患者呼吸功能，降低氣道阻力，減輕呼吸困難等相關癥狀[12-14]。鑒于此，本研究對慢性阻塞性肺疾病患者的進行吸氣肌訓練，展開漸進抗阻吸氣肌訓練。本研究顯示，治療6周后觀察組呼吸力學指標優于對照組，膈肌移動度、DTei等膈肌功能指標優于對照組，可見漸進抗阻吸氣肌訓練能顯著增強腦卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能，改善呼吸力學，降低氣道阻力，減輕呼吸困難癥狀。本次研究中漸進抗阻吸氣肌訓練運用吸氣氣流阻力負荷訓練原理，如同采用啞鈴訓練臂力，在患者吸氣階段施加一個外在阻力而阻礙氣流，進而增加氣流進入肺臟所需力量；在訓練過程中，訓練阻力強度設置為30%的Plmax，根據每周新的Plmax值逐漸增加吸氣阻力強度，有助于提高Cl，降低Raw，改善呼吸力學[15]。此外，漸進抗阻吸氣肌訓練是一項主動吸氣肌訓練，在呼吸訓練時采用快吸慢呼呼吸方式，快吸氣時膈肌能迅速收縮，恢復膈肌功能，同時增加肺泡順應性，而慢呼有助于將肺泡中的氣體殘氣量降至最低，進一步恢復呼吸功能，改善呼吸力學[16]。

肺部是機體氣體交換中轉站，在幫助人體攝入氧氣的同時，還能將體內代謝產生的二氧化碳排出體外，維持機體平衡狀態[17]。慢性阻塞性肺疾病患者普遍存在肺功能低下現象，呼吸、防御、代謝等多種功能障礙，影響機體平衡狀態[18]。本研究對腦卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者展開漸進抗阻吸氣肌訓練，經過反復吸氣訓練，可延長呼吸長度，降低患者呼吸頻率，使呼吸肌獲取充足血供；通過訓練能逐漸擴大患者橫膈活動范圍，增加吸氣肌強度，在作用于外呼吸過程中，能通過改變胸腔容積，增加胸腔負壓，從而使肺泡和支氣管充分擴張和回縮，提升肺的伸縮性，增強肺通氣功能，提髙血氧飽和度，促進機體組織換氣，減輕患者呼吸困難癥狀。本研究顯示，治療6周后觀察組肺功能優于對照組，mMRC分級低于對照組，與上述分析相符，提示漸進抗阻吸氣肌訓練在改善患者肺功能、減輕呼吸困難、控制病情方面具有重要作用。此外，本研究發現，觀察組急性加重次數及住院次數少于對照組，提示漸進抗阻吸氣肌訓練有助于控制病情，降低病情反復發作風險。抗阻吸氣肌訓練過程中，訓練強度、訓練頻率和持續時間均有詳盡規定，且訓練強度具有漸進性特點，在每周訓練的最后1d重新測定Plmax值，根據新的Plmax值設定下周訓練強度，結合上述三要素逐步提高患者吸氣肌的耐力和力量；在此基礎上，逐漸強化吸氣肌肌力與耐力，進一步提升呼吸效率，增加肺部通氣量，增強攜氧能力，從根本上強化呼吸功能，確保通氣量滿足患者日常康復訓練需求，這對控制病情，減少急性發作具有積極意義。

綜上所述，漸進抗阻吸氣肌訓練能改善腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學，恢復膈肌功能和肺功能，在緩解患者呼吸困難、減輕病情程度、提高生活質量方面具有重要作用。本次研究僅進行6周漸進抗阻吸氣肌訓練,未觀察遠期呼吸訓練效果。今后研究可延長訓練時間，進一步觀察遠期療效,完善追蹤和隨訪,對腦卒中合并慢性阻塞性肺疾病呼吸功能康復效果行進一步探討。