運動想象療法對腦卒中后患者上肢運動功能康復效果的系統評價探究

陳苗苗，周晶晶

（1.蘇州工業園區星海醫院康復科；2.蘇州工業園區星海醫院神經內科，江蘇蘇州 215000）

腦卒中具有較高的致殘率、致死率，卒中后神經系統損傷無法避免，即便搶救成功，通常也會遺留肢體功能障礙，臨床治療難度較大，對患者預后造成較大的危害和痛苦[1]。我國腦卒中患者中有50%以上存在不同程度的勞動力喪失、生活不能自理，致殘率達80%以上[2]。腦卒中后運動功能康復方法較多，其中運動想象療法已逐步被用于臨床實踐。將想象療法用于腦卒中患者康復中，可以激活患者的運動網絡，能解決康復治療難點。本研究用于卒中后偏癱患者運動，通過大腦傳導，運動意念對所屬肌肉控制，實現肢體運動，重建大腦到肌群運動模式，強化正常運動傳導。現對運動想象療法用于腦卒中后患者功能恢復情況進行分析，探討其康復治療的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年4月蘇州工業園區星海醫院收治的50例腦卒中上肢功能障礙患者，進行前瞻性研究。按照隨機數字法分為對照組和觀察組，每組各25例。對照組患者中男性14例，女性11例；年齡55～82歲，平均年齡（69.5±7.2）歲；分級：輕度卒中10例，中度卒中9例，中-重度卒中6例。觀察組患者中男性15例，女性10例；年齡56～82歲，平均年齡（70.2±6.9）歲；分級：輕度卒中10例，中度卒中10例，中-重度卒中5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。本研究經蘇州工業園區星海醫院醫學倫理委員會批準，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合卒中診斷標準，經頭部CT、MR影像學診斷確診；②上肢功能障礙慢性恢復期患者；③首次發作腦卒中；④存在不同程度肌肉痙攣。排除標準：①嚴重智力障礙者；②認知功能障礙者；③精神疾病者；④上肢有金屬器具植入物者；⑤卒中前合并肢體功能障礙者；⑥合并嚴重肝、腎功能障礙者；⑦惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法 對照組患者接受常規康復治療。指導患者學習良肢位的擺放（仰臥位、健側臥位、坐位），配合Bobath療法（改變患者異常姿勢、異常運動，減輕痙攣，實現自主性、隨意性活動）、運動再學習療法（重視患者主觀參與，按照運動學習信息，對患者再教育，恢復患者的運動功能，限制不必要肌肉運動，指導患者調整重心、控制環境）、本體感覺神經肌肉促進療法（通過手法接觸、牽拉、牽引、擠壓、口令交流、強化等操作，幫助患者控制肌力、運動和平衡）及日常生活活動能力訓練（移動障礙訓練、進食障礙訓練、修飾障礙訓練、穿衣褲等障礙訓練、洗澡障礙訓練、如廁及家務活動障礙訓練）等。治療前評估患者的肢體功能情況，針對上肢功能障礙情況選擇康復治療技術，每周訓練6次，45 min/次，連續治療4周。

觀察組患者在此基礎上增加運動想象療法，具體如下：患者接受常規康復訓練后，選擇安靜的室內繼續接受運動想象治療。在訓練開展前，治療師為患者示范，患者先用健側上肢學習治療師的示范動作，掌握正確運動模式、運動感覺。在治療師輔助下患者患肢完成相關動作的訓練。完成治療師安排的指定動作后，患者大腦中可以形成運動模式，建立運動流程相關程序，對所有動作熟練掌握以后，患者可以按照治療師的指導完成各項動作，通過患者大腦中對動作流程反復的想象，以此順利完成流程。動作流程主要針對患者的日常動作訓練開展，包括幾個部分。①治療師語言指導患者，大腦想象自己處于溫暖、舒適環境下，例如：沙灘、陽光，通過患者大腦的想象，適當放松肌肉，肌肉收縮、放松反復。②治療師指導患者全身放松，通過大腦想象自己的上肢舉向頭頂，上肢可以保持在舒展和伸直狀態，緩慢把上肢放回到原處；繼續想象自己坐在桌前，患肢手拿起桌上的水杯，手可以向前推動水杯，將水杯推離離自己遠一些的地方，上肢可以向前伸直，數5個數后，再將上肢收回恢復到原位狀態；想象自己的手拿起水杯喝水，保持手臂向前伸，拿起水杯，將水喝到口中，再將杯子放回桌上；想象自己在坐位狀態，上肢自然下垂，保持肘部屈曲90°，保持手心朝下，再將手心向上翻，反復5次動作后，恢復上肢再自然下垂；想象自己在桌前手握筆對桌子點擊，連續幾次后感覺到自己手腕在旋轉；想象自己的五指張開再用力握拳，手指伸開，各手指依次對捏；想象自己躺在沙灘上，身上置一物，手將此物拿到身邊，所有動作想象于15 min完成。③運動想象后，指導患者集中注意力，對全身心進行放松，開展各項訓練。患者大腦中可以形成正常的運動模式，將運動程序熟記，每周訓練6次，20 min/次，連續治療4周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前、后的Fugl-Meyer運動功能評分法[2]（FMA）、改良 Barthel指數（MBI）、簡易上肢功能評分（STEF）等各項評分。FMA評分以得分高表示上肢運動功能恢復好；MBI評分以得分高表示自理生活能力強[3]；STEF評分以得分高表示患者的上肢功能恢復好。②使用改良ashworth痙攣評定量表（MAS）[4]評價臨床效果。顯效： MAS評分降低2分以上；有效：MAS評分降低2分；好轉：MAS評分降低1分；無效：MAS評分未見改變，甚至提高。治療總有效率=[（顯效+有效+好轉）例數/總例數]×100%。

1.4 統計學分析 數據應用SPSS 20.0統計學軟件進行分析；計數資料以[例(%)]表示，使用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗,組內比較使用配對t檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前、后FMA、MBI、STEF評分比較 治療前，兩組患者的FMA、MBI、STEF評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者的FMA、MBI、STEF評分均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI、STEF評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI、STEF評分比較（±s，分）

注：FMA：Fugl-Meyer運動功能評分法；MBI：改良Barthel指數；STEF：簡易上肢功能評分。

組別 例數 FMA MBI STEF治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25 25.2±2.2 40.5±9.3 42.4±5.9 81.2±7.6 15.8±2.1 44.8±5.2對照組 25 25.3±2.2 29.5±9.9 42.6±5.8 69.5±8.1 15.7±2.1 29.8±4.5 t值 0.160 7 4.049 1 0.120 8 5.266 8 0.168 3 10.906 2 P值 0.873 0 0.000 2 0.904 3 0.000 0 0.867 0 0.000 0

2.2 兩組患者的臨床效果比較 觀察組患者的治療總有效率為96.0%高于對照組的76.0%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較［例（%）］

3 討論

腦卒中偏癱肢體運動時經大腦傳導運動意念，對所屬肌肉控制，完成肌肉收縮和運動。康復治療是針對這一問題，幫助患者重建大腦到肌群的運動模式。想象療法對正常運動傳導通路能起到明顯的強化作用，從而提高治療效果，改善患者的上肢運動功能。運動想象療法通過大腦有意識模擬某一動作，想象運動同時并不伴隨肢體活動[5]。運動想象療法憑個人想象，自己執行特定動作，并未產生運動、肌肉收縮，這一過程是符合神經生理學理論，運動想象與實際運動在對患者大腦激活時會產生重疊。

趙醇[6]在研究中指出，通過視覺、聽覺等主動訓練，使患者大腦循環模擬想象各項訓練，加強訓練過程中，全程患者模擬想象，增強大腦感覺信息回路，將信息傳輸回大腦，以此充分調動受損神經，活化腦神經功能，促進大腦運動神經再生，通過模擬想象對大腦發出神經指令，刺激患肢肌肉效應器，通過重復的刺激和長期模擬想象訓練，使非條件反射轉變成條件反射，以此改善患者的神經功能。

本研究結果，與劉桂杉等[7]人研究關于上肢FMA評分、MBI 評分,均較治療前顯著提高的結果一致。越來越多研究也表明想象療法用于腦卒中后上肢運動功能康復效果良好，能提高患者的恢復效果，促進患者上肢運動功能的恢復。聯合想象療法可以提高患者對疲勞的耐受力，減少訓練疲勞發生。進而不斷優化患者的FMA、MBI、STEF各項指標[8]。可見，與常規功能訓練相比，聯合運動想象療法后可以有效改善患者的上肢運動功能障礙，以此改善患者的上肢運動能力。

評估患者的功能恢復情況，針對患者實際情況，制定更精確的康復方案，對康復效果實現量化的評估。想象療法不受環境和人員限制，操作簡單，而且經濟實用，可以推廣應用，從而減輕患者經濟壓力，對患者身心恢復都有極大的益處。由于本次研究所選樣本量不多，未來需要進一步擴大樣本量，通過多中心和多樣本的科學研究，不斷驗證想象療法對臨床康復的影響。

綜上研究，運動想象療法應用于腦卒中后患者上肢運動功能的康復治療中，能明顯改善患者的上肢運動功能，臨床效果顯著。