鈥激光碎石術在輸尿管上段嵌頓性結石患者中的應用研究

馬 真，陳柳林，王躍強

（紅河州第一人民醫院泌尿外科，云南紅河州 661100）

輸尿管上段嵌頓性結石是一種臨床較為常見的泌尿系統疾病。結石位于輸尿管上段且直徑＞10 mm，結石近端存在中、重度腎積水，嵌頓部位常伴有輸尿管息肉[1]。輸尿管上段嵌頓性結石發病原因復雜，多與結石體積大、結石下方輸尿管狹窄扭曲等原因有關，若患者未能及時接受有效的治療，病情將進一步發展，出現尿毒癥、腎積水等并發癥。既往治療輸尿管上段嵌頓性結石多采用開腹輸尿管切開取石術，但其具有“患者機體創傷較大”等不足，導致患者術后恢復緩慢[2]。現階段，臨床治療輸尿管上段嵌頓性結石主要是采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術，其作為泌尿外科腔鏡微創手術，無需切開腹膜，有利于患者術后恢復，在一定程度上可緩解患者的臨床癥狀，但在臨床應用中部分患者因病情較復雜，易出現慢性炎癥、管壁水腫等并發癥[3]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術是一種腔鏡與激光碎石相結合的微創治療方式，具有損傷小、操作較簡單等特點，臨床常用于治療復雜性腎結石、輸尿管中段結石等疾病[4]。本研究旨在探討不同方式治療輸尿管上段嵌頓性結石對患者腎功能及炎癥反應的影響，現將研究所得詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年1月期間于紅河州第一人民醫院進行治療的50例輸尿管上段嵌頓性結石患者作為研究對象，進行前瞻性研究。按照隨機數字表法將其劃分為觀察組（25例）與對照組（25例）。觀察組男性患者18例，女性患者7例；年齡33～72歲，平均年齡（57.85±5.46）歲；病程3個月～6年，平均病程（2.45±1.45）年；結石直徑7～19 mm，平均直徑（13.85±3.46）mm；腎積水程度：中度12例，重度13例。對照組男性患者17例，女性患者8例；年齡32～73歲，平均年齡（57.75±5.42）歲；病程2個月～5年，平均病程（2.44±1.48）年；結石直徑6～20 mm，平均直徑（13.86±3.56）mm；腎積水程度：中度11例，重度14例。以上基礎資料，經計算比較提示兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《泌尿系結石診療指南解讀》[5]中的相關診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準者；②經CT、超聲等影像學檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結石者；③病歷齊全者；④發病時間≥2個月者等。排除標準：①嚴重尿路感染者；②合并心、肝等臟器功能不全者；③伴輸尿管畸形、腎結石等其他泌尿系統疾病者；④有凝血功能障礙者等。本研究已經紅河州第一人民醫院醫學倫理委員會批準。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者行腹腔鏡下輸尿管切開取石術，具體操作如下：行腎、輸尿管、膀胱X線攝影，明確輸尿管結石的位置。指導患者取側臥位，行常規全身麻醉，麻醉滿意后留置導尿管，進行手術部位常規消毒，并鋪設無菌洞巾，于腋中線及髂前上棘處建切口，長度以10 mm為宜，分離至腹膜后腔，氣囊擴張腹膜后腔，將腹腔鏡及穿刺套管置入。在腹腔鏡監視下，分別于腋前線、后線肋下緣穿刺置入穿刺套管，將其作為操作通道，找到結石所在輸尿管，游離輸尿管，用無損傷鉗控制結石近端輸尿管，防止結石移動，于輸尿管結石前方行縱向切口，切開輸尿管壁至黏膜層，使用止血鉗從管壁表面剝離，取出結石，切除存在的包裹性輸尿管息肉，術畢留置雙J管，并用吸收線縫合。予以觀察組患者輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療。患者于術前12 h禁食、4 h禁飲，行常規全身麻醉，麻醉滿意后經尿道在膀胱內置入輸尿管鏡，隨后留置輸尿管導管，將鏡面與導管調節至合適狀態。加壓注水，擴開輸尿管口，鏡體旋轉180°，進入輸尿管后恢復至常規鏡位。調低注水速度，明確結石位置后，導入鈥激光纖維，將鈥激光能量設置為0.8～2.0 J，脈沖頻率設置為10～25 Hz，光纖直徑為550 μm，在輸尿管鏡監視下，將鈥激光纖維光斑對準結石將其擊碎，大部分結石顆粒順沖洗液沖出輸尿管，小直徑結石顆粒自然排出。利用鈥激光處理存在的包裹性輸尿管息肉，術畢留置雙J管。兩組患者均于術后觀察3 d并隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。手術時間、術中出血量、住院時間。術中出血量=揩凈全部失血后的紗布重量-干紗布重量（g），1 g=1 mL。②排石效果。術后2 d，經CT、B超檢查一次性排石情況，無殘留結石或殘留結石直徑＜3 mm，則為結石完全清除；術后3個月，經CT、B超檢查結石復發情況，并計算一次性排石率、結石復發率。③使用疼痛視覺模擬量表（VAS）[6]，分別于術后12 h、24 h、48 h評估兩組患者疼痛情況，VAS總分10分，分數越高提示疼痛越嚴重。④腎功能指標。采集兩組患者術前、術后1 d空腹靜脈血約5 mL，以3 200 r/min離心15 min取上清，采用全自動分析儀檢測：血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）；采用酶聯免疫吸附法檢測中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平。⑤ 并發癥發生情況。術后7 d，觀察兩組患者發熱、感染、肉眼可見血尿等發生情況，并計算發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 經比較，觀察組患者手術時間、住院時間均較對照組縮短，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s）

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（h）術中出血量（mL）住院時間（d）觀察組 25 0.52±0.33 12.75±8.32 3.33±0.81對照組 25 1.59±0.24 11.31±3.37 7.34±0.93 t值 -13.111 0.802 -16.257 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者排石效果比較 經比較，術后2 d，兩組患者一次性排石率比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月，兩組患者結石復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者排石效果比較[例（%）]

2.3 兩組患者VAS評分比較 術后12～48 h，兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，且觀察組患者VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較（±s,分）

表3 兩組患者VAS評分比較（±s,分）

注：與術后12 h比，*P＜0.05；與術后24 h比，#P＜0.05。

組別 例數 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組 25 5.82±1.83 4.56±1.32*2.33±0.81*#對照組 25 7.16±2.24 5.41±1.37*4.34±1.93*#t值 -2.316 -2.234 -4.802 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者腎功能指標比較 術后1 d兩組患者血清BUN、SCr水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者血清NGAL水平與術前比均呈升高趨勢，且觀察組患者高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者腎功能指標比較（±s）

表4 兩組患者腎功能指標比較（±s）

注：與術前比，▲P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白。

組別 例數 BUN（mmoL/L） SCr（μmoL/L） NGAL（μg/L）術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d觀察組 25 6.84±1.63 7.04±0.89 79.77±7.24 81.82±8.27 3.86±0.16 7.36±0.27▲對照組 25 6.85±1.64 7.14±0.97 78.74±7.21 80.14±8.25 3.87±0.18 6.95±0.33▲t值 -0.022 -0.380 0.504 0.719 -0.208 4.808 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 術后7 d，對照組、觀察組并發癥發生率分別為32.00%、8.00%，觀察組患者明低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結石是類型特殊的泌尿系結石，主要是由環境、年齡等因素引起機體代謝異常、局部病變，進而誘發輸尿管上段出現嵌頓性結石，其多發病于青壯年，且具有體積較大、病情復雜等特點。結石長時間停留患者體內，可誘發不同程度的輸尿管擴張、腎積水等現象，且由于受結石壓迫，機體易出現炎癥反應，進一步促使嵌頓部位出現息肉，嚴重降低患者的生活質量，危害患者的身體健康。近幾年，輸尿管上段嵌頓性結石的發病率呈逐年升高趨勢[7]。傳統開放式輸尿管取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石具有一定療效，但由于手術創傷大，患者易出現強烈的應激反應，進而引發諸多并發癥，不利于患者恢復，故臨床應用效果不佳。腹腔鏡下輸尿管切開取石術以傳統開放式取石術為基礎，并對其進行改良，通過建立腹膜后，在腹腔鏡監視下，經傳統手術路徑行取石術，從而清除結石，控制病情進展，但其在臨床應用中患者依從性欠佳[8]。

近些年，隨著微創技術的發展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術應運而生，其通過鈥激光光纖將結石水汽化，徹底粉碎結石，以達到治療目的。鈥激光光纖具有可彎曲性，不但可以借助硬軟性輸尿管鏡導入，且術中受限小，適應性廣。同時，鈥激光對人體組織的穿透深度比較淺，因此在碎石的同時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性較高[9]。此外，鈥激光發射時間短、瞬時功率高，粉碎結石速度快，碎石過程中產生的能量可被周圍水分吸收，因而手術時間短，術后疼痛輕微[10]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、住院時間短于對照組，術后12～48 h，觀察組患者VAS評分均低于對照組，且術后7 d，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，提示輸尿管鏡下鈥激光碎石術可縮短輸尿管上段嵌頓性結石患者恢復時間，減輕疼痛，安全可靠。輸尿管鏡鈥激光碎石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術均可通過腔鏡明確結石位置，擴大手術視野，提高手術精準度。本研究結果顯示，術后2 d及術后3個月，兩組患者一次性排石率、結石復發率比較無顯著差異，提示二者的排石率及手術成功率較一致。BUN是機體蛋白質代謝的終產物，其水平異常提示腎功能損害，加重病情；Ccr能反映腎小球濾過能力，其水平異常提示腎小球損傷，不利于病情恢復；NGAL是診斷急性腎損傷的有效生物學標志之一，可參與消炎、抗炎進程，同時促進腎臟祖細胞向早期腎小管上皮細胞分化，其水平升高提示腎臟存在缺血現象，促進病情進展[11]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術主要是通過精準碎石，減少機體輸尿管的損傷，進而減小創傷刺激，抑制炎癥反應，更有利于保護患者腎功能[12]。本研究結果顯示，術后1 d，兩組患者血清BUN、SCr水平無明顯差異，而觀察組血清NGAL水平高于對照組，提示輸尿管鏡下鈥激光碎石術對輸尿管上段嵌頓性結石患者腎功能損傷小。

綜上，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石，可縮短患者恢復時間，緩解疼痛程度，同時對腎功能損傷小，且安全性較高，值得臨床進一步研究及推廣應用。