不同手術方式對胃腸間質瘤患者胃腸功能及并發癥的影響

吳 明，羅 生，彭 藝

（信宜市人民醫院肝膽胃腸外科，廣東茂名 525300）

胃腸間質瘤起源于胃腸道梭形細胞與上皮細胞的間葉組織，是臨床常見消化道腫瘤疾病，多見于中老年患者，根據文獻報道年發病率為1/10萬～2/10萬[1]。該病好發于胃部和小腸（占70%～80%），少數見于結直腸、食管、大網膜、腸系膜等處。胃腸間質瘤具有潛在的惡變傾向，根據文獻報道惡性胃腸間質瘤患者約占全部胃腸道惡性腫瘤總患者人數的2%[2]。臨床治療胃腸道間質瘤主要采用手術切除，以往采取開腹手術，雖能有效切除病變，但手術創傷較大、術后恢復時間長。近年研究發現，胃腸間質瘤多呈膨脹性生長，極少有淋巴結轉移，這為腹腔鏡手術治療該病創造了機會[3]。目前，腹腔鏡手術治療胃腸間質瘤逐漸在基層醫院開展，其療效與可行性有待驗證。本研究以77例胃腸間質瘤患者為研究對象，探究腹腔鏡手術及開腹手術兩種治療方法對該病的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月信宜市人民醫院收治的77例胃腸間質瘤患者為研究對象，按隨機數字表法分為試驗組和對照組。試驗組39例，對照組38例。試驗組患者中男性23例，女性16例；年齡47～65歲，平均（56.12±4.94）歲；發病部位：胃前壁5例、胃后壁5例、胃大彎9例、胃小彎14例、空腸4例、其他2例；腫瘤最大徑2.6～5.0 cm，平均（3.81±0.66）cm。對照組患者中男性21例，女性17例；年齡48～63歲，平均（56.53±4.82）歲；發病部位：胃前壁6例、胃后壁5例、胃大彎9例、胃小彎13例、空腸3例、其他2例；腫瘤最大徑2.7～5.0 cm，平均（3.79±0.63）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合中國臨床腫瘤學會胃腸間質瘤專家委員會制定的《中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2017年版）》[4]相關診斷標準，并經病理組織學檢查證實胃腸道間質瘤；②原發局限性病灶，無浸潤和轉移，瘤體腔內生長，直徑≤5cm；③接受外科手術治療，一般狀況良好，美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級I～Ⅱ級；④術前未接受抗腫瘤治療。排除標準：①合并其他消化道腫瘤；②合并消化道潰瘍或有消化道出血傾向；③既往腹部手術史；④同期進行其他手術；⑤凝血功能異常；⑥近期抗凝類藥物治療史；⑦圍術期臨床資料不全。本研究經由信宜市人民醫院醫學倫理委員會批準，所納入患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者接受開腹瘤體切除術。為患者進行全身麻醉、氣管插管。麻醉起效后，術區常規消毒、鋪巾，于腹部正中作10～15 cm切口，逐層進腹后，根據腫瘤位置、大小、生長方式等，肉眼直視下予以個體化切除。依照《胃腸間質瘤規范化外科治療中國專家共識（2018版）》[5]相關原則，予以個體化瘤體楔形切除、胃部分切除或胃大部切除，線性切割閉合器閉合胃腔，重建消化道。將術中切除組織裝入無菌標本袋送病理檢查。術后預防性應用抗生素。

試驗組患者接受行腹腔鏡瘤體切除術。為患者進行全身麻醉、氣管插管。患者取剪刀位，術區常規消毒、鋪巾，麻醉起效后在患者的臍下緣作1 cm弧形切口，氣腹針穿刺建立人工氣腹，維持氣腹壓12～15 mmHg，置入腹腔鏡全面探查腹腔。調整患者體位至頭高足低位，采用標準三孔法或四孔法進行手術，一般于兩側肋緣下腋前線交點、兩側臍水平腹直肌外緣作切口，具體依據患者瘤體位置情況而定。常規置入套管針，送入手術器械。手術處理原則同對照組。將術中切除組織裝入無菌標本袋，并自臍孔下緣延長切口取出。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的手術成功率：試驗組未中途轉開腹手術且手術病理結果顯示瘤體切緣陰性為手術成功，對照組則以病理結果顯示陰性為手術成功。手術成功率為手術成功例數占總例數之比。②比較兩組患者的手術治療相關指標：手術時間（開始切皮至縫皮結束所用時間）；術中出血量（以稱重法和面積法結合計算）；術后相關時間指標：術后時間統計均從縫皮結束起計時，包括術后排氣時間（術后至患者自述排氣的時間間隔）、術后進食時間（術后至開始進食的時間間隔）、術后恢復活動時間（術后至患者自覺無不適，可下床自由活動）、術后住院時間（出院指征為患者各生命體征平穩、各項檢查指標明顯改善，相關并發癥已處理并恢復正常并經醫生評估后同意出院，記錄術后至出院的時間間隔）。③比較兩組患者的疼痛數字評價量表（numerical rating scale, NRS）評 分[6]：術 后 3 d 進行NRS評分，NRS評分范圍0～10分，評分越高，痛感越強。④比較兩組患者的血漿胃泌素（GAS）與血漿胃動素（MTL）水平：于術前和術后3 d時，在患者空腹狀態下采集其肘靜脈血樣5 mL，以3 000 r/min離心3 min后，采用放射免疫分析法檢測血漿GAS和MTL水平。上述指標正常值參考范圍：GAS 20～160 ng/L，MTL 5～300 ng/L。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術成功率比較 兩組患者均順利完成手術，病理組織學檢查證實切緣陰性，腫瘤切除完整，試驗組無一例中途轉開腹，手術成功率均為100%。

2.2 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組術中出血量少于對照組，術后排氣、進食、活動恢復與住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者的手術相關指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL）術后排氣時間（d）術后進食時間（d） 術后恢復活動時間（d） 術后住院時間（d）對照組 38 82.01±9.33 83.65±8.47 3.57±0.65 4.22±0.51 3.28±0.49 4.67±0.55試驗組 39 79.76±8.52 62.81±7.33 1.89±0.42 2.57±0.36 2.04±0.27 3.12±0.58 t值 1.106 11.554 13.506 16.436 12.027 5.809 P值 0.273 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術后3 d NRS評分比較 試驗組患者術后3 d NRS評分為（2.04±0.27）分，低于對照組的（3.28±0.49）分，兩組患者的NRS評分比較，差異有統計學意義（t=13.801，P＜ 0.05）。

2.4 兩組患者的血漿GAS與MTL水平比較 兩組患者術前血漿GAS與MTL水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后3 d的血漿GAS水平較術前均升高，血漿MTL水平較術前均降低，但試驗組血漿GAS低于對照組，血漿MTL高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前與術后3 d的血漿GAS與MTL水平比較（±s）

表2 兩組患者術前與術后3 d的血漿GAS與MTL水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；GAS：胃泌素；MTL：胃動素。

組別 例數 GAS（ng/L） MTL（ng/L）治療前 術后3 d 治療前 術后3 d對照組 38 92.73±18.40 155.84±20.76* 227.13±40.96 161.92±29.85*試驗組 39 93.15±17.62 136.08±21.45* 225.80±37.52 180.87±27.63*t值 0.102 4.106 0.149 0.892 P值 0.919 0.000 0.882 0.005

2.5 兩組患者并發癥發生率比較 試驗組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

手術被認為是可以根治胃腸間質瘤的唯一方法，適用于原發的局限性胃腸間質瘤。傳統方法治療胃腸道間質瘤，主要采用開腹手術；手術于肉眼直視下進行，腹壁通常切開10 cm以上切口，手術創傷大，術中出血多、縫皮時間長，腹腔內臟器長時間暴露，受環境干擾大，故而術后恢復慢[7]。另外，對于生長于胃后壁的胃腸間質瘤，由于解剖位置的特殊性，開腹手術難以完全顯露腫瘤，會增加操作難度，有導致腫瘤切除不完整的可能，亦可能會引起不必要的手術創傷，臨床應用受限。

腹腔鏡手術屬于微創手術，近年在胃腸間質瘤手術治療中得到廣泛應用，經大量臨床實踐證實，在減少術中出血、降低手術創傷、減少并發癥、加速術后康復等方面獨具技術優勢[8]。本研究結果顯示，兩組患者均順利完成手術，試驗組無一例中途轉開腹，病理組織學檢查證實切緣陰性，腫瘤切除完整，手術成功率均為100%，提示開腹手術與腹腔鏡手術均可以有效切除胃腸間質瘤，效果肯定[9]。而在圍術期指標方面，試驗組術中出血量少于對照組，術后排氣、進食、恢復活動與住院時間均短于對照組，術后3 d NRS疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義，與文獻報道結論相符[10]。

GAS與MTL是反映胃腸功能的兩項指標。前者具有促進胃酸分泌的生理作用，腹部手術時機體應激分泌大量激素會促進GAS釋放增多；后者可以增強消化道機械與電活動，腹部手術后早期消化間期移行性運動完全消失，MTL水平降低會引起運動抑制，造成胃腸功能不足[11]。本研究結果顯示，試驗組患者的術后血漿GAS低于對照組，血漿MTL高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。另外，試驗組并發癥發生率（5.13%）低于對照組（21.05%）（P＜0.05），與文獻報道結論一致[12]。由此可見，腹腔鏡手術具有創傷小、術中出血少、術后胃腸功能恢復快、疼痛程度輕、并發癥少、康復迅速的優勢。其優勢的原因概括為以下幾點：①對于胃腸間質瘤，開腹手術暴露不精準，存在視野盲區，容易造成操作失誤，增加術中出血與并發癥風險，而腹腔鏡操作靈活，圖像分辨率高，亦可以放大操作，檢查及操作更為精細，治療也更為精準。②開腹手術治療胃腸間質瘤時，腫瘤段需脫出切口方可切除，容易對胃腸造成過度牽拉，且容易使胃腸道長時間暴露于環境中，胃腸功能干擾大，對術后恢復均造成影響；而腹腔鏡手術治療胃腸間質瘤腹壁切口小，又是原位操作，利于術后胃腸功能恢復，亦可以減少胃潴留、感染等手術并發癥。

胃腸間質瘤與毗鄰的臟器組織關系密切，腹腔鏡手術操作難度較大，術中需要謹慎操作，動作輕柔，盡量少接觸瘤體，避免直接鉗夾和擠壓瘤體，以完整切除腫瘤，防止術中破裂。值得注意的是，胃腸間質瘤質脆易破潰，一旦破裂易造成種植復發，因此以腹腔鏡手術治療本病，需嚴格把握適應證。

綜上，腹腔鏡手術與開腹手術均可有效切除胃腸間質瘤，其中前者創傷小、出血少、對胃腸功能干擾小、并發癥少、術后恢復快，臨床應用更具優勢。