碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌感染的臨床分布特征及影響因素分析*

秦曉青，饒志威，吳志農，章登政，張志鵬*

(1.湖北科技學院藥學院，湖北 咸寧 437100；2.咸寧市中心醫院/湖北科技學院附屬第一醫院)

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumanii，AB)是一種不發酵糖類的革蘭氏陰性桿菌，廣泛存在于自然界中，是醫院常見的獲得性感染的病原體之一，可引起全身各部位的感染，如呼吸道感染、中樞神經系統感染、皮膚和軟組織感染、尿路感染、腹腔感染及菌血癥等[1]。這種超級細菌引起的感染容易導致患者死亡，醫療衛生系統用于治療該菌感染的費用超過49億元[2-3]。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)是指鮑曼不動桿菌對亞胺培南或美羅培南任一抗菌藥耐藥，一般認為，對碳青霉烯類產生耐藥性，說明該菌對其它各類抗菌藥也產生一定的耐藥性，因此，通常為多藥耐藥菌，是醫院重點監測的耐藥菌[4]。隨著人們大量使用廣譜抗菌藥物以及介入性手術操作的廣泛開展，該菌引起的感染具有明顯的上升趨勢。碳青霉烯類藥物在治療AB引起的嚴重感染中起著至關重要的作用，被用作感染的最后手段，隨著抗菌藥物的濫用，AB對其耐藥現象越來越嚴重。中國細菌耐藥監測網(CHINET)數據顯示，AB對碳青霉烯類的耐藥率一直在上升，在2019年耐藥率超過70%[5]。免疫力低下的重癥患者，加上長期暴露于藥物或進行過侵襲性操作等，細菌極易趁虛而入而造成感染。為了解CRAB感染的影響因素，將本院2017—2019年分離的AB感染情況進行回顧性分析,為有效預防CRAB引起的嚴重感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 診斷及納入排除標準

參照中華人民共和國衛生部2001年頒發的《院內感染診斷標準(試行)》診斷[6]。納入標準:痰、血、尿、便、體液及傷口分泌物等各種標本中檢出AB的患者。排除標準:第二次或之后檢出AB的同一患者。

1.2 一般資料

采用回顧性分析的方法從醫院HIS電子病歷數據庫選擇2017～2019年感染AB的312例患者作為研究對象，根據藥敏結果篩選CRAB組和CSAB組,并收集相關臨床資料。

1.3 實驗方法

通過醫院HIS電子病歷數據庫查詢，收集患者包括患者基本信息：如性別、年齡、住院時長；患者感染前用藥情況：有無使用碳青霉烯類、喹諾酮類、使用激素或免疫抑制劑、聯合使用抗菌藥物(≥3種)；患者是否患有基礎疾病：如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、低蛋白血癥、心肝腎肺功能不全、嚴重創傷；患者是否進行過侵入性手術操作：如留置胃管、留置尿管、氣管切開/插管、動靜脈置管及有創機械通氣。將以上因素納入分析AB感染患者的流行病學特征及其感染的影響因素。

1.4 統計學方法

原始數據采用全國耐藥監測網的WHONET 5.6軟件進行菌株來源、分布等記錄。運用Microsoft Excel2010對收集到的數據進行整理。所有數據均采用SPSS19.0軟件進行統計分析，CRAB感染的影響因素采用單因素卡方分析和多因素 Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 AB的標本分布情況

AB感染患者的標本主要來自痰液(73.40%),其次是分泌物(11.86%)，分布在膿液、抽吸液、腦脊液、膽汁的比例相對較低，且CRAB組和CSAB組在痰標本的占比分別為80.88%、59.26%，見表1。

表1 AB的標本分布及構成比[n(%)]

2.2 AB在各科室的分布情況

AB感染患者主要來自于神經外科(28.53%)和重癥醫學科(26.92%)，其中CRAB組分布在神經外科和重癥醫學科的比例分別為35.29%、33.33%，CSAB組分布在這兩個科室的比例分別為15.74%、14.81%，見表2。

表2 AB感染科室的分布及構成比[n(%)]

2.3 CRAB感染的單因素分析

由表3可知，單因素分析CRAB感染與患者年齡(≥70歲)、住院時長(≥14d)、應用碳青霉烯類抗菌藥、抗菌藥聯用(≥3種)、低蛋白血癥、嚴重創傷、氣管切開/插管、動靜脈置管、有創機械通氣與CRAB感染有關聯(P<0.05)。

表3 單因素分析[n(%)]

2.4 CRAB感染的多因素分析

將上述分析有統計學意義的變量進一步納入多因素Logistic回歸分析，由表4可知，年齡、住院時長、使用碳青霉烯類抗菌藥、抗菌藥物聯用、低蛋白血癥及有創機械通氣是CRAB感染的獨立影響因素(P<0.05且OR>1)。

表4 多因素分析

3 討 論

本研究結果顯示AB感染科室來源以神經外科和重癥醫學科為主，占所有科室來源的半數以上，這和國內部分醫院的監測結果一致[7-8]。本研究中鮑曼不動桿菌感染者的菌株主要來自患者痰液,在兩組的比例都較高，這一結果與相關研究結果一致[9]。分析原因可能是神經外科和重癥醫學科的患者病情嚴重，不能有效地清除呼吸道內的分泌物,極易引起細菌的定植，加重感染的風險，而且感染率高的科室，多存在頻繁侵襲性操作、基礎性疾病重以及使用廣譜抗菌藥物等[10-11]。

在患者自身因素中既往研究指出高齡可能是其主要因素之一，與本研究結果一致。由于老年人的適應性和先天免疫系統受損，基礎疾病較多，藥物也可能影響到老年人的預防和治療[12]。患者住院時間越長，感染概率越大，更容易增加感染CRAB感染的概率,可能是因為此類患者的免疫力低、接觸院內菌群、長期臥床、應用廣譜抗菌藥或使用抗菌藥物種類多，機體易出現體內菌群失調或者微生態紊亂等。患者有低蛋白血癥是多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的易感因素，患者有低蛋白血癥，機體的抵御能力和恢復能力都較差，耐藥菌感染的風險增加[13]。

在醫源性因素方面,既往研究指出使用廣譜抗菌藥物(包括碳青霉烯類藥物)、使用抗菌藥物種類多、住院期間各類侵入性操作(包括有創機械通氣)等均可能增加CRAB感染風險。長期大劑量應用碳青霉烯類藥物,產生碳青霉烯酶，導致耐藥范圍越來越廣，還可能誘導或加重對其他抗菌藥物的耐藥，使得藥物選擇壓力增強。因此，在選擇使用抗生素時應注意，其他藥物對感染治療有效時，盡量避免使用該類藥物[14]。有研究表明經過限制碳青霉烯類抗生素使用,鮑曼不動桿菌感染及定植的發病率急劇減少[15]。聯合治療可以發揮不同的殺菌機制，能增加療效或具有協同效應，但是多藥聯合治療可致機體菌群失調,耐藥菌獲得生長優勢而大量生長，導致感染耐藥菌。因此醫院應依據細菌耐藥性的變化,有計劃地將抗菌藥分期分批輪回使用。CRAB感染患者受到有創機械通氣的影響，當機械通氣時間在兩周以上則感染率明顯增加，機械通氣時輔助患者呼吸，容易形成依賴，呼吸機管路、濕化器還有氣管鏡檢查時使氣道受污染的概率增加,病原菌容易侵襲支氣管肺組織，導致感染的發生[16]。

綜上所述，針對上述影響因素，可以采取主動措施減少該耐藥菌的發生，盡量避免和控制影響因素的發生，建議臨床加強對神經外科和ICU等重點科室及70歲以上老年患者的醫院感染監測。針對易患人群，積極治療患者的基礎疾病，加強營養避免低蛋白血癥的發生，盡量避免或減少不必要的侵襲性操作，嚴格無菌操作，加強醫院環境、設備的消毒等以減少耐藥菌的感染。對于存在易感因素的患者及時制定個體化的預防措施，同時有必要加強耐藥菌管理措施的落實，減少不必要的感染因素。