集束化護理干預在肺結核合并糖尿病患者中的應用效果

張燕娟 喻 琰

1.江蘇省淮安市第四人民醫院結核科，江蘇淮安 223001；2.江蘇省淮安市第四人民醫院重癥醫學科，江蘇淮安 223001

肺結核是由結核分枝桿菌引起的一種慢性疾病，以呼吸道傳播為主，調查顯示成人結核病發病患者中約15%是由糖尿病引起的，肺結核合并糖尿病患者臨床癥狀隱匿，難以實現早診斷、早治療[1]。我國是全球第二大結核病高負擔國家，肺結核在2019 年我國乙類傳染病報告的前五位病種中位居第二[2]。其高發病率、高死亡率給社會和患者家屬帶來了極大的負擔。研究表明[3-6]，集束化護理干預能夠有效改善患者的預后，縮短患者的住院時間并提升護理滿意度。集束化護理最早由美國健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2001 年提出，該概念提出的初衷是改善ICU 護理質量，形成“ICU 的理想化設計”，增加將關鍵護理流程改進到最佳水平的可能性，從而有效改善患者的臨床結局，集束化護理方案是動態的、定期更新的[7]。本研究基于循證更新以往的集束化護理方案并進行應用以探討其在肺結核合并糖尿病患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省淮安市第四人民醫院2018 年7 月至2020 年12 月肺結核合并糖尿病患者100 例為研究對象，其中男66 例，女34 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合《WS 288-2017 肺結核診斷》標準診斷[8]為肺結核且符合WHO 關于糖尿病的診斷標準[9-10]確診為糖尿?。虎劬哂歇毩贤芰?；④知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤、慢性消耗性疾病等；②存在語言溝通障礙或伴有明顯的精神異常癥狀；③已經出現并發癥。將100 例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50 例；觀察組男33 例，女17 例；年齡29～80 歲，平均（58.90±13.38）歲；病程3～33 年，平均（11.38±6.37）年；對照組男33 例，女17 例；年齡35～80 歲，平均（62.86 ±10.44）歲；病程5～33 年，平均（13.98±6.98）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查同意。

1.2 護理方法

對兩組分別進行為期3 個月的干預。對照組實施藥物護理、健康宣教和飲食指導等常規護理措施。觀察組實施集束化護理，具體如下。①組建多學科協作小組：小組組長由1 名全科醫生和具有呼吸內科和內分泌科工作5 年以上的副主任護師擔任，小組成員包括2 名具有3 年以上呼吸內科和內分泌科工作經驗或具有呼吸內科或內分泌專科護士資質的主管護師、1 名營養師。對小組內成員進行肺結核合并糖尿病患者管理的知識培訓及考核，動態評估患者臨床指證并制訂計劃實施。②營養管理：由營養師根據患者體重指數、疾病消耗、血糖情況制訂每日營養計劃，護士根據營養計劃每餐監督患者進餐，按時按點給患者測血糖，報告醫生及營養師，根據血糖情況共同修改營養計劃。③健康教育：根據患者情況個體化制訂宣教方案，如老年人發放宣教手冊、定期開展健康知識講座、教育家屬識別咯血窒息的表現及如何緊急處理等；年輕人關注科室健康公眾號每日推送健康小知識、添加微信群每日發送健康小常識等；文化程度低的人群定期集中在一起進行健康講座，并現場提問以確保宣教效果。④心理護理：根據心理測評指標識別早期焦慮抑郁患者，早期干預；定期進行心理測評以評估患者在疾病進展中的心理負擔情況；護士在操作過程中隨時問候患者給予患者人文關懷；一旦出現中晚期焦慮、抑郁患者及時請心理科醫生會診，制訂干預措施，防止自殺等不良事件的發生；以患者家庭為一個單位，對患者包括患者家屬進行全方位的心理疏導，以提高患者的社會支持從而提高患者的心理韌性改善負性情緒。⑤藥物護理：發放藥物前以通俗易懂的語言告知患者及家屬藥物療效、適應證、服藥方法和不良反應，針對患者及家屬不懂的問題耐心指導，告知患者及家屬規律服藥的必要性和重要性，督導家屬配合護士幫助患者按時服藥，避免漏服、錯服。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組均接受3 個月護理干預后，評估護理效果：①干預前后兩組焦慮和抑郁評分比較。干預前后分別采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depressive scale，HAMD-17）對患者負性情緒進行評估并比較[11]。HAMA 和HAMD 都采用5 級評分法。HAMA 評分總分≥29 分，提示存在嚴重焦慮；21～28 分，具有明顯焦慮；14～20 分，存在一定的焦慮；7～13 分，輕微焦慮；≤6 分，沒有焦慮。HAMD-17 量表能夠較好地反映患者抑郁情緒和嚴重程度，評分＞29 分表明存在嚴重抑郁；21～29 分提示具有明顯的抑郁癥狀；14～20 分表示存在抑郁焦慮；＞7 分表示存在抑郁的可能；≤7 分時，表示無焦慮抑郁癥狀。②干預后兩組并發癥比較。在干預3 個月后，比較兩組咯血、自發性氣胸、高血糖危象、低血糖和周圍神經病變的發生率。③干預后家屬滿意度比較。采用自制的家屬滿意度調查表對患者家屬進行問卷調查，并比較兩組患者家屬得分。該問卷總分為100 分，＞95 分為非常滿意，80～94 分為滿意，＜79 分為不滿意。總滿意率=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。該問卷克倫巴赫系數（Cronbach’α）為0.83，重測信度為0.88。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較

護理干預3 個月后，兩組焦慮、抑郁評分均低于干預前，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較（分，）

表1 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較（分，）

2.2 兩組并發癥總發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組總并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組家屬護理滿意度比較

觀察組患者家屬滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組家屬護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

糖尿病是結核病的主要危險因素，隨著糖尿病的流行，合并肺結核的共病患者越來越多，已經日益成為全球共同關注的公共衛生重大問題[12]。研究表明，結核病患者中糖尿病的全球患病率中位數為16.0%，糖尿病患者中結核病的全球患病率中位數為4.1%。性別、年齡、城市居民、吸煙、久坐的生活方式、不良的血糖控制及有糖尿病和結核病家族病史被認為是糖尿病合并結核病的危險因素[13]。而集束化護理已被證實是一種有效的護理干預手段，對于糖尿病、結核病、乳腺癌、壓瘡、外科感染等各種慢性病包括不良并發癥等均有較好的效果，能夠有效提高患者住院滿意度、依從性、緩解負性情緒、降低并發癥的發生率、縮短住院時間等[14-22]。本研究在循證的基礎上，制訂了集束化護理方案，主要包括組建多學科合作小組、營養管理、健康教育和心理護理4 個方面，從這些方面著手對患者進行干預并收集數據，在干預過程中隨時詢問患者需求和感受，動態評估和及時調整干預措施，3 個月后收集兩組數據并分析，結果示干預后兩組焦慮和抑郁情緒均較之前有了明顯改善，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義。在干預過程中，通過觀察發現患者尤其是兩種慢性疾病共存的患者對于疾病的恢復和治療費用具有很高的擔憂，對醫護工作者的治療具有較大的不信任感，因此在加強護理干預的同時，著重宣教疾病知識和預后，針對每一位患者結合其教育經歷和家庭背景做了針對化個體化的心理護理，其結果較好，有效改善了患者的焦慮、抑郁情緒，同時也增加了患者對醫護工作者的信任感?，F已有研究[23-26]將集束化護理干預應用于肺結核患者證實該干預手段對于肺結核患者的效果較好，尤其是其生活質量、經歷咯血后對疾病的恐懼、焦慮心情方面具有顯著改善作用。因此，本研究通過制訂肺結核合并糖尿病患者集束化護理方案并應用，提出了肺結核合并糖尿患者的臨床護理管理方案。干預結果較好，顯著降低了患者的并發癥發生率并改善了患者焦慮抑郁的負性情緒，提升了患者的護理滿意度，創新性地豐富了集束化護理干預的內容，同時也驗證了集束化護理對于肺結核合并糖尿病患者的臨床護理具有良好的效果，給臨床共病管理提供借鑒，值得臨床實踐并推廣。