基于思維導圖的回授法在老年2 型糖尿病患者低血糖健康教育中的應用效果

李武芬 孫善斌 丁盼盼 張俊朝 施 慧 張遠玲 尤 敏 朱曉玲

1.安徽中醫藥大學第二附屬醫院康復科，安徽合肥 230001；2.安徽省合肥市包河區方興社區衛生服務中心康復病房，安徽合肥 230000；3.安徽中醫藥大學護理學院，安徽合肥 230038

低血糖是糖尿病常見急性并發癥之一，嚴重的低血糖可造成頭痛、昏迷等癥狀，昏迷持續時間大于6 h即可造成不可逆的腦損傷[1]。老年糖尿病患者由于其認知功能下降，較年輕患者更易發生低血糖[2]。長期反復的低血糖可降低患者生活質量[3]。2 型糖尿病患者低血糖相關知識水平較低[4]。思維導圖是發散性思維教育工具，其以一個關鍵詞為中心，向下發起各級分支，并將主題詞與圖像、顏色等建立對應關系。幫助記憶[5-6]回授法又稱為“回饋教學”，指教育者對患者進行宣教后，請患者使用自己的語言重新闡述或演示技能操作，教育者糾正其不正確或不全的部分，直到患者全部掌握為止[7-8]。思維導圖聯合回授法可提高患者的自護能力和滿意度，是一種有效的健康教育方式[9-10]。本研究將基于思維導圖的回授法應用于老年2 型糖尿病患者低血糖健康教育中，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月在安徽中醫藥大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）住院治療的62 例老年2 型糖尿病患者，診斷標準：符合WHO 糖尿病和低血糖（血糖≤3.9 mmom/L）診斷標準[11]。納入標準：①符合以上診斷標準；②年齡60～78 歲；③神志清楚，可良好溝通；④患者知曉并簽字同意參本項研究。排除標準：①嚴重心、腦、腎功能障礙；②伴有認知功能障礙。脫落及剔除標準：①不符合上述納入標準者進行剔除；②納入研究的病例在研究過程中不能配合及自行退出者視為脫落。采用隨機數字表法將其分為對照組和導圖組，每組各31 例。兩組年齡、性別、病程、治療方案等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審議同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

患者入院后，首診護士評估其對低血糖相關知識掌握程度，口頭宣教，鼓勵患者參與每周1 次的健康教育大講堂活動，發放低血糖教育資料“自我監測最重要”教育手冊（諾和諾德公司提供）。

1.2.2 導圖組

在對照組的基礎上使用基于思維導圖的回授法進行低血糖防治知識健康教育。

1.2.2.1 思維導圖的制作 糖尿病專科護士根據相關指南和專家共識[11-14]中相關內容，與醫生、護士長共同審閱，最終使用MindMaster 繪圖軟件設計低血糖思維導圖。該導圖以低血糖自我管理為關鍵詞，向下發出5 個一級分支，分別是概念、原因、癥狀、處理和預防；每個一級分支向下延伸數個二、三級分支，見圖1。制作時注意事項：①導圖由圖片、線條及關鍵詞構成。②不同顏色表示不同主題，同一主題使用相同的顏色。③由線條將關鍵詞與主題詞相連。④繪制好的導圖導出打印塑封裝訂。

圖1 “低血糖自我管理”思維導圖圖例

1.2.2.2 基于思維導圖的回授法知識培訓 由糖尿病專科護士和護士長分別采用授課、討論、模擬及分組練習等多種形式，對科室護士進行思維導圖和回授法相關知識（概念、現狀、實施步驟、注意事項、情景演練及低血糖專業術語簡化）培訓，共5 個學時。深入分析各分支內容及其使用方法。制訂回授法指導單，避免使用醫學術語，如“癥狀”改為“不舒服的感覺”“胰島素促泌劑”改為“幫助您產生更多的胰島素的藥物”等。與患者交流時態度溫和，取得配合。培訓結束后進行考核，合格后方可參與教育工作。

1.2.2.3 基于思維導圖的回授法具體實施步驟 第1 步：知識傳遞。護士根據患者入院當天低血糖防治知識評估結果使用思維導圖進行講解（有視力障礙提供放大鏡；有聽力障礙交流時提高音量）。20 min/次，1 次/d，共10 d。由淺入深，由易到難。分階段進行，必要時可使用道具，如胰島素注射定位卡、食物模型等。教育結束將導圖交給患者以便長期使用。第2 步：效果評估。講解結束后及時評估效果，如“當您有出汗、手抖時吃什么食物呢？吃多少呢？”“您可以告訴我低血糖時有哪些不舒服的感覺嗎？”等。患者根據思維導圖的內容用自己的語言解說，而不是直接讀出導圖上的內容。第3 步：澄清糾正。當患者正確回答或演示后，護士需要給予點頭、稱贊等正面回應，如“您回答的很好”“讓我們一起努力，一定可以預防低血糖的發生”。當患者復述或演示存在錯誤時，護士及時糾正，“不好意思，剛才我的講解速度過快，我再重新講一遍”。將患者沒有掌握的內容歸因于自己的講解不到位，經過再次的操作后，再次詢問患者“現在您掌握了嗎？”第4 步：再次評估。請患者再次復述相關知識或演示相關操作，觀察其是否正確。如仍有困難，再次重復第1、2、3 步內容，直到患者全部掌握為止。結束時，詢問患者“您還有什么不懂的地方嗎？”

1.3 觀察指標及方法

低血糖知識知曉率。參照指南[11-14]，設計問卷，包括低血糖概念、原因、癥狀、處理及預防5 個方面共9 個條目，每個條目后標明答案及評分標準，該量表信度為0.834，效度0.821。如患者可以回答饑餓感、心慌、手抖等低血糖表現中的其中三點為知曉臨床表現，可以選擇其中一種食物為掌握了低血糖的處理原則。教育前、教育10 d 后由專人發放問卷62 份進行調查，30 min 后全部收回。住院期間低血糖發生率（血糖≤3.9 mmol／L）、低血糖15 min 后血糖復測達標率（15 min后復測血糖≥4.4 mmol／L，達到安全值）及下一餐前血糖值[11]。血糖監測使用強生公司提供的Nova statstrip 血糖儀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組低血糖知識知曉率比較

兩組教育前低血糖知識知曉率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。教育后，對照組低血糖知識知曉率與教育前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），導圖組低血糖知識知曉率高于教育前及對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組低血糖知識知曉率比較[例（%）]

2.2 兩組低血糖相關指標比較

導圖組低血糖15 min 后血糖復測達標率高于對照組（P ＜0.05）。住院期間低血糖發生率及下一餐前血糖值低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組低血糖相關指標比較

3 討論

克萊爾教授曾說過：“一生血糖維持在正常范圍所帶來的益處可被一次嚴重的低血糖或由此導致的心血管事件而抵消。”老年糖尿病患者低血糖時常無典型臨床表現[11]。健康教育是幫助減少低血糖發生的重要策略。

目前，糖尿病低血糖教育方法包括制作低血糖急救教育轉盤[15]、品管圈[16]、微課[17]及同伴教育[18]等，但多以護士講解為主，內容枯燥乏味，患者被動接受，加上老年患者理解能力較差，很難達到較好的教育效果。思維導圖將一系列枯燥乏味的信息轉換成豐富多彩的彩色圖像。其優勢：①采用圖文并茂的形式，內容生動、直觀，增加患者學習的興趣，提高了其依從性。②教育時依據中心關鍵詞從主到次，從上級到下級，層次分明，如將運動方式總結為1、3、5、7。處理方式總結為吃15，等15，再吃15。使患者更容易掌握和利用信息，還可使護士在宣教時對知識點進行有效的組織，避免遺漏。③本思維導圖設計時使用了彩色線條，且加大加粗了各級分支內容字體。解決了老年人聽力、理解力和視力等嚴重退化這一問題。回授法是通過“評估—教育”過程的不斷循環的過程，使疾病教育信息得到高效傳遞，實現健康教育效果的最大化。配合思維導圖循序漸進的講授，使患者在潛移默化中掌握知識，促使態度和行為的轉變。本研究實施回授法時，實施者均考核合格上崗。在實施的過程中可與患者良好溝通，不斷聽取患者的意見和建議，最后給予患者及家屬一個開放性問題，“請問您還有什么需要幫助或不懂的嗎？”，給予患者和家屬一個思考的空間。提高了患者低血糖知識知曉率，與相關研究結果一致[19-20]。

常規的教育方式在護士講完后就停止，實際上患者沒有理解全部的內容。在住院糖尿病患者中，有51.13%患者發生低血糖[21]，低血糖的發生又延長了患者的住院日[22]。而根據人類遺忘規律，患者在接受疾病教育信息后有50%會立即遺忘，而接收到的信息中又有50%是錯誤的[23]。因此，對照組患者在發生低血糖后可能會抓起隨手取到的食物（如饅頭）進食，而且進食到有飽腹感為止，對于食物的品種和數量卻不加以限制，降低了復測后的達標率，導致下一餐前血糖升高。基于思維導圖的回授法為患者提供了一個促進知識理解和接收的條件和有效的評估系統。引導患者進一步通過規范運動、正確服用藥物和避免空腹飲酒等預防低血糖的發生。研究組培訓時參考指南[13]統一了含有15 g 糖的食物。通過反復多次的解釋、評估、澄清和理解，導圖組可以按照教育內容正確選擇食物，及時進行復測，避免了下餐餐前高血糖，與相關研究結果一致[24-27]。

綜上所述，基于思維導圖的回授法作為一種有效的教育方法，成本低廉，內容清晰易懂，使患者積極主動地參與到低血糖的防治過程中，降低了低血糖發生率，值得進一步推廣。