藥學服務模式下門診結腸鏡檢查前腸道準備質量的影響因素分析

黃鳴秋 韓 丹 楊 凡 陳燕華

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇南京 210008

結腸鏡檢查是篩查結直腸癌和息肉檢出的金標 準。2%～10%的腸癌是篩查間期在兩次結腸鏡檢查之間的6～60 個月內被發現[1-3]。歐洲內窺鏡學會要求腸鏡中心腸道準備不足的比例不應超過10%～15%[4-5]。根據目前的研究數據顯示，腸道準備失敗率高達18%～35%[6-8]。本團隊前期工作發現藥師對門診結腸鏡患者進行清腸藥服用方法和飲食教育能夠顯著提高腸道準備合格率[9]。除瀉藥服用方法和飲食對腸道準備有影響，還有眾多的影響因素，如患者的基礎信息、依從性及基礎疾病等[10-11]。本研究擬進一步探討在藥學服務模式下影響患者腸道準備評分的因素，為后期識別腸道準備不佳高風險患者，調整腸道備瀉藥的劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法抽取2018 年1 月至2019 年4 月656 例南京大學醫學院附屬鼓樓醫院行門診結腸鏡檢查的患者。納入標準：①年齡18～80 歲，行動自如；②采用復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備。排除標準：①消化道癌癥及潰瘍性結腸炎；②重度心、腦血管疾病；③肝、腎功能不全。最終619 例患者完成了本調查，年齡（62.66±8.15）歲，其中女288 例（46.53%），男331 例（53.47%）。

1.2 調查方法

患者在預約結腸鏡后到門診藥房取清腸藥物時接受專業藥師的面對面腸道準備教育，內容包括服用飲食要求、服用清腸藥方法及時間、服用過程中的注意事項、發生不良反應的處理方法，有基礎疾病的患者人個體化的專業指導。口頭教育完畢后提供教育小冊子供患者回家閱讀，并告知患者聯系方式，如有疑問可及時與其聯系。在做結腸鏡檢查當天，由專業藥師對患者進行訪談，內容包括：性別、年齡、腸鏡類型、體重指數、文化程度、腸鏡檢查史、不良腸道準備記錄史、基礎疾病史、藥物服用史及腸道準備依從性評分等。其中腸道準備依從性評分包括飲食依從性和服藥依從性2 個維度，食物及清腸藥服用方法均按囑托方式執行評定為依從性好[12]。

1.3 觀察指標及評價標準

腸道評分方法采用波士頓評分法[13-14]。將腸道分為3 段：左半結腸（包括降結腸、乙狀結腸、直腸），橫結腸（包括肝曲、脾曲）及右半結腸（包括升結腸及盲腸）。結腸的清潔程度由差到好分為4 級，分別為0、1、2、3 分。其中，0 分：結腸內有無法清除的固體大便，黏膜無法看清；1 分：腸段內部分黏膜顯示清楚，而另一部分黏膜因糞便及不透明液體殘留顯示不清；2 分：結腸內有少量小塊糞便及不透明液體殘留，黏膜顯示清楚。3 分：所有黏膜顯示清楚。分段評分≤1 分表示該段腸道準備不合格；任何一段評分≤1 分或3 段總分＜6 分，表示總體腸道準備不合格。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示。計數資料以例數表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸道準備質量情況

開展藥學服務工作后患者腸道準備整體評分不合格率為39.26%（243/619）。腸道各段不合格率為：左半結腸28.11%（174/619）、橫結腸12.12%（75/619）、右半結腸16.80%（104/619）。

2.2 腸道準備的單因素分析

單因素分析結果顯示：不同年齡、是否診斷為高血壓、糖尿病患者左半結腸評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。是否診斷為高血壓患者橫結腸評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。不同性別、不同文化程度、是否診斷為高血壓患者右結腸評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。不同年齡、是否診斷為高血壓患者總評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 藥學服務模式下患者結腸鏡檢查腸道準備不合理的單因素分析（例）

2.3 影響腸道準備的多因素分析

多因素logistic 回歸分析結果顯示：高血壓（OR=2.453，95%CI：1.284～4.684）和腸道準備依從性（OR=2.160，95%CI：1.118～3.987）是整體腸道準備評分的影響因素（P ＜0.05）。高血壓（OR=8.880，95%CI：3.552～22.201）是左半結腸腸道準備評分的影響因素（P ＜0.05）。教育程度（OR=0.657，95%CI：0.445～0.970）是右半結腸評分的影響因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 藥學服務模式下患者結腸鏡檢查的多因素logistic 回歸分析結果

3 討論

腸道準備充分程度是影響結腸鏡檢查的重要因素。本研究結論是高血壓和腸道準備依從性是整體腸道準備評分的獨立危險因素（P ＜0.05）。

本研究顯示，受教育程度與腸道準備失敗存在相關性，與國內外研究結論一致[11]。受教育程度跟腸道準備的依從性有密切的聯系。本研究中采用的書面小冊子教育有一定的局限性，對于受教育程度較低的患者或獨居老人而言，理解較困難。有研究顯示，多種教育方式，如卡通圖片、電話隨訪、公眾多媒體應用、手機應用程序等，能提高患者的依從性，包括飲食限制、正確的服用清腸藥物的方法及服用時間等[15-16]。后期將采用多種教育方式對患者進行教育，包括視頻教育、微信提醒、微信在線解答等，以尋求最佳的教育方式組合來提高患者的依從性。

另外，本研究顯示，高血壓是預測腸道準備失敗的因素。入組的高血壓患者355 例（355/619），其中服用抗高血壓藥物患者343 例，便秘是鈣離子通道拮抗劑最常見的不良反應，在老年人群中多見，且與劑量相關[17]。鈣離子通道拮抗劑是藥物敏感鈣通道在腸叢神經元上的有效抑制劑。這些通道調節乙酰膽堿釋放和去甲腎上腺素、非膽堿能介導的神經元抑制[18]。藥物還與平滑肌膜上高親和力鈣通道受體結合，通過阻斷鈣離子內流而降低收縮力[19]。利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪等可能利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪可能通過結腸水的過度重吸收而引起便秘。中樞作用的降壓藥物，包括可樂定，常引起便秘。使用大鼠模型，可樂定已被證明通過與中樞α2-腎上腺素受體相互作用而增加結腸轉運時間[20]。文獻報道麻醉藥物、抗抑郁藥及抗高血壓藥是結腸鏡前腸道準備不充分的影響因素[21]。由于本研究未對服用抗高血壓藥物進行分類及服用年限進行分組研究，故未得出某類抗高血壓藥物對腸道準備的影響程度。

美國相關研究結果提示，年齡≥66 歲是腸道準備失敗的因素之一[22]。國內的一項研究顯示，年齡＞50 歲是腸道準備失敗的相關因素[23]。隨著年齡的增加，結腸直腸蠕動排泄功能逐漸減弱，并可能患有更多基礎疾病，同時認知固執程度更強都將導致老年人腸道準備不充分[24]。國內外研究均顯示年齡與腸道準備不充分存在著相關性，但是根據納入人群的不同，年齡的界限有差異。本研究的多因素logistic 回歸中年齡≥60 歲未在影響因素中也很可能是本研究年齡的界限不夠精確。年齡對腸道準備質量的影響仍需進一步研究。

本研究的局限性：①本研究是單中心研究項目；②本研究只對高血壓患者進行腸道準備評分，未對其患病年限、服用藥物種類及服用藥物的年限進行深入剖析。

綜上，在藥學服務模式的前提下，高血壓、受教育程度低及腸道準備的依從性是結腸鏡檢查腸道準備失敗的獨立危險因素。以上研究將為藥師進一步制訂腸道準備用藥方案提供依據。