雙孔法全胸腔鏡技術置換二尖瓣的可行性

陳瑛琪 劉 巖 顧 松 蘇丕雄 高 杰▲

1.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心外科，北京 100020

在發(fā)展中國家風濕性二尖瓣是常見病，許多患者需要二尖瓣置換術而非瓣膜修復[1]。胸骨正中切口是外科手術常規(guī)入路，提供良好的顯露，但胸骨完全切開，可增加相關并發(fā)癥。小切口微創(chuàng)直視二尖瓣手術有較低的死亡率和良好的療效，其創(chuàng)傷小，疼痛小，胸廓完整，更好的呼吸功能，恢復快，更美觀[2-5]。但由于術中視野的限制，切口范圍仍在6～8 cm。機器人微創(chuàng)二尖瓣手術方法被認為是最微創(chuàng)技術，安全和可重復的，但費用昂貴和復雜的學習曲線，不能被廣泛應用[6-8]。雙孔法全胸腔鏡方法是通過兩個孔，操作孔只有3 cm，這種方法沒有相關報道。本研究共有36 例患者通過雙孔法全胸腔鏡技術行二尖瓣置換，并與常規(guī)開胸二尖瓣置換術進行比較，討論這種改進方法的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過臨床評審委員會的批準，包括書面知情同意書和操作相關的權限。回顧首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心外科2015 年1 月至2016 年12 月收治的90 例患者行二尖瓣置換術。36 例（40%）患者納入雙孔法全胸腔鏡組，54 例為常規(guī)開胸二尖瓣置換，均為同一術者操作。人工二尖瓣膜選擇原則：①年齡≥65 歲患者，選用人工生物瓣膜；②年輕女性有生育要求的患者，可選用人工生物瓣膜；③除以上兩條，其他患者均選用人工機械瓣膜。雙孔法全胸腔鏡組患者納入標準[9-10]：①二尖瓣狹窄或二尖瓣關閉不全有置換手術指征；②不合并主動脈瓣手術或冠狀動脈旁路移植術，有三尖瓣成形術適應證患者不被排除；③射血分數≥40%；④術前肺多功能測試表明肺部正常或肺功能輕度異常；⑤患者有接受胸腔鏡手術的意愿。排除標準：①有右胸感染病史，胸腔粘連不適合經右胸前外側微創(chuàng)切口手術；②嚴重肺動脈高壓；③嚴重外周動脈粥樣硬化；④合并未經治療的嚴重冠心病；⑤術前超聲發(fā)現二尖瓣瓣環(huán)嚴重鈣化；⑥既往二尖瓣手術、右側開胸手術；⑦有股動脈和股靜脈畸形或血栓形成等外周血管病變等。

1.2 手術方法

雙孔法全胸腔鏡技術：全麻成功后，雙腔氣管插管，備單肺通氣。連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電，麻醉師于頸內靜脈置16～20 F 導管引流上腔靜脈。患者左側15°～20°臥位并右上肢抬，右腹股溝斜切口暴露右側股總動脈和靜脈，雙層荷包縫合（5～0 Proline），常規(guī)肝素化后行16～22 F 動脈插管和20～28 F 下腔靜脈引流管，穿刺導絲要通暢，必要時術中食道超聲引導。主操作孔，手術操作入路，位于右第四肋間腋前線，長約3 cm；輔助孔位于第四肋間或第三肋間腋中線，長約1.5 cm，為腔鏡桿、升主動脈阻斷鉗、二氧化碳管留置。左側單肺通氣，體外循環(huán)開始后，于右側膈神經上約1.5 cm 平行于膈神經切開心包，于升主動脈根部3～0 Proline 荷包縫合并插心肌保護灌注插管，經左房入路不用阻斷上下腔靜脈，如合并三尖瓣手術，游離上下腔靜脈并套帶阻斷，經右房-房間隔入路，專用腔鏡下左心房葉片拉鉤顯露二尖瓣，仔細檢查瓣膜結構及病變，切除病變瓣葉，部分患者保留后葉二級腱索，測量瓣環(huán)大小，選用合適瓣膜，均為間斷褥式縫合法，專用打結器打結牢固人工瓣膜，沖洗，術野持續(xù)吹二氧化碳氣體，復溫縫合房切口，開放升主動脈，復跳心臟。

常規(guī)正中開胸方法：標準的胸骨正中切口手術暴露，通過體外循環(huán)，二尖瓣置換術類似全胸腔鏡的方法。所有患者均行TEE 保證瓣膜功能良好。

1.3 觀察指標及方法

觀察指標：總手術時間、平均體外循環(huán)時間、心肌血運阻斷時間、平均機械通氣時間、平均引流量、術后1 年隨訪死亡病例和瓣周漏、感染性心內膜炎、肺部并發(fā)癥等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前臨床特征比較

合并三尖瓣成形23 例（25.6%）。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料特征

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

兩組均存活，平均手術時間、體外循環(huán)和心肌血運阻斷時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；A組平均機械通氣時間短于常規(guī)開胸組、平均引流量少于常規(guī)開胸組（P ＜0.05）。見表2。常規(guī)開胸組有1 例（1.8%）二次開胸。隨訪1 年。無死亡病例，無瓣周漏、感染性心內膜炎、肺部并發(fā)癥。

表2 兩組患者觀察的主要手術指標

3 討論

風濕性二尖瓣狹窄是風濕性心臟瓣膜病最常見的類型，主要分布在發(fā)展中國家和少數發(fā)達國家[11-12]。中國心血管外科注冊登記研究數據顯示[13]，與二尖瓣退行性病變不同，二尖瓣成形的概率小，二尖瓣置換治療是風濕性二尖瓣病變的主要治療手段，國內地區(qū)差異大，二尖瓣置換比例高達90%。隨著體外循環(huán)技術的改進及心臟微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，二尖瓣微創(chuàng)手術治療獲得良好的臨床效果，微創(chuàng)入路有肋間直視小切口、胸腔鏡輔助下小切口、全胸腔鏡或機器人下手術[14-19]，這些手術入徑各有利弊，小切口直視下手術符合傳統(tǒng)的常規(guī)外科操作習慣，但視野受限制，全胸腔鏡或機器人下手術視野清晰，但改變傳統(tǒng)的外科三維操作空間，改為電視屏幕下的二維操作，需要3～4個操作口，操作相對繁瑣，學習曲線長[20-21]。

雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換技術是對以上微創(chuàng)手術方式的改進，結合全胸腔鏡下的清晰術野和外科醫(yī)師方便的操作，能獲得機器人手術的效果，但不增加費用，學習曲線簡單[22-23]，本研究采用相對隨機分組對照的方法，對單純有二尖瓣置換術指征的患者進行分析，探討雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換術的安全性和有效性。兩組患者術前資料在年齡、性別、心臟功能、合并癥等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），為保證兩組結果客觀，由同一位均有豐富全胸腔鏡心臟手術經驗的術者完成，手術過程數據顯示，總的手術時間、轉體外循環(huán)時間、心肌血運阻斷時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換法手術操作時間較常規(guī)開胸組短，術后在機械通氣時間、住ICU 時間、胸管引流量方面，雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換均有明顯優(yōu)勢，患者恢復快。早期3 個月的隨訪，兩組手術成功率為100%，沒有嚴重并發(fā)癥。兩組早期臨床效果滿意，雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換術能達到常規(guī)二尖瓣置換術的臨床效果，但具有創(chuàng)傷小恢復快的優(yōu)點，其有效性、安全性可達到常規(guī)二尖瓣置換術的目標，術野清晰、操作簡便、學習曲線短，容易推廣并給患者帶來更多益處。本研究分析36 例雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換術，該技術顯示可喜的成果，在圍手術期和早期隨訪結果令人鼓舞，雙孔法全胸腔鏡入路具有良好的安全性、有效性和可重復性。

本研究局限性在于，對術者要求有豐富的常規(guī)心臟手術經驗和腔鏡系統(tǒng)培訓的外科醫(yī)生，缺乏多數外科醫(yī)生的操作對比。此外，本研究是一項回顧性、單中心的早期結果的系列研究，不是完全隨機對照分析，可能存在一些潛在的混雜因素，需要較長時間的隨訪和進一步研究。在改進的雙空法全胸腔鏡二尖瓣手術早期階段，本研究選擇的患者年齡相對年輕，文獻報道，全胸腔鏡二尖瓣手術在老年患者中取得良好的臨床效果[24-25]，需要進一步的系統(tǒng)研究。