手術病人下肢深靜脈血栓基本預防依從性護理專案管理

李 錚，井坤娟，馬晨霞，甄莉莉，尚 琳，陸 芳，崔 敬，王 琪，甄玉婷，劉 倩，曹永靖

保定市第一中心醫院，河北 071000；2.河北大學護理學院

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是術后嚴重并發癥之一，普通外科手術病人DVT 發生率為10%～40%[1]。國內外相繼出臺DVT預防治療指南[2?5]。護士在預防和治療DVT 中發揮著重要作用[6]，特別是在DVT 基本預防中，護士承擔著許多具體的工作。文獻分析[7?9]結合臨床觀察發現，不同科室、不同疾病人群對DVT 的認識不足，存在基本預防不能有效落實、病人依從性不高的現象，如何提高病人對DVT 預防的依從性成為護理管理者關注的焦點。護理專案改善是對護理業務中特定的主題加以系統控制及分析，以達成特定目標的一種活動[10]，是提高護理質量的科學手段，通過現狀調查、科學分析，制定改善措施，執行、檢討和控制，以達到預先設定的目標，并將改善方案標準化的全過程[11]。為提高病人DVT基本預防依從性，減少DVT 的發生，我院自2019 年成立DVT 預防護理專案改善小組，開展了提高外科手術病人DVT 基本預防依從性的專案改善，取得了較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年4 月—7 月專案改善前在某三級甲等綜合醫院手術的166 例有DVT 形成風險的病人為對照組，其中男68 例，女98 例；年齡20～76（48.9±13.6）歲。選取2020 年1 月—2020 年7 月（專案改善后）146例同類病人為觀察組，其中男59例，女87例；年齡26～77（51.0±13.1）歲。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會批準。納入標準：①年齡>18 歲；②入院3 d以上準備手術或手術后病人，經Caprini 評分有DVT發生風險者；③檢查無下肢靜脈血栓、血管閉塞、下肢動脈硬化閉塞癥、靜脈曲張等下肢血管疾病；無下肢皮膚破損、感染、潰爛、水腫；④自愿參與調查研究者。排除標準：①意識不清者；②不能配合主動運動者；③調查當日手術病人；④產婦。

1.2 研究方法 對照組按照疾病護理常規進行常規護理和健康教育，觀察組采用基于護理專案改善的手術病人DVT 基本預防依從性方案進行干預，具體干預方案如下。

1.2.1 成立DVT 專案改善小組，確立主題 護理部組織成立專案改善小組，小組成員共11 人，1 名護理部副主任擔任組長，5 名外科護士長為副組長，另5 人為外科護理骨干。小組成員均為女性，中級以上職稱，其中碩士研究生1 人，本科10 人；工作年限5～20 年。小組成員通過討論確立本次專案主題，制定小組工作職責和工作任務，明確DVT 預防依從性的定義，擬定專案改善活動計劃表。世界衛生組織（WHO）將依從性定義為個體的行為（如服藥、飲食控制、改善生活方式等）與健康照護者推薦的行為相符合的程度[12]。本研究中的病人DVT 預防依從性指病人在圍術期的飲食、運動、體位等方面與DVT 基本預防措施要求的符合程度，即病人DVT 基本預防措施執行率。

1.2.2 現況調查 以《臥床患者常見并發癥護理專家共識》[13]為指導，對2019 年4 月—7 月166 例手術病人DVT 預防行為、阻礙因素進行調查，結果發現DVT 基本預防平均執行得分率僅為73.7%，依從性較差。其中每天堅持練習踝泵運動（79.0%），踝泵運動動作正確（75.7%）、運動次數（65.3%）等行為執行情況一般，每日飲水量（57.3%）、運動時間（51.3%）、下肢抬高（49.3%）、每日堅持練習深呼吸和有效咳嗽（48.3%）等行為執行情況較差。病人對DVT 基本預防未有效落實的原因包括：忘記了運動（41.0%）；術后傷口疼痛（33.1%）；我很虛弱，運動使我疲乏無力（31.3%）；我已經可以下床了（23.5%）；認為我不會得血栓（18.1%）等。

1.2.3 設定目標 床上運動和早期下地是DVT 基本預防的核心措施，結合現況調查實際情況，本專案改善主要針對床上運動情況和早期下地進行改善。根據柏拉圖分析法，DVT 基本預防運動措施執行得分率為64.9%，改善重點為78.9%。目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×小組能力）=64.9%-（64.9%×78.9%×89.0%）≈19.4%，即手術病人DVT 基本預防運動措施執行率由64.9%提高至84.3%。

1.2.4 原因分析及確定要因 由于本次專案改善涉及多個科室，將病人不能有效落實DVT 基本預防的原因按照科室進行梳理分類后，小組成員在查閱大量文獻的基礎上，使用頭腦風暴法，按照人、物、法、環的方法進行討論，繪制魚骨圖，確定要因如下。①病人：知識缺乏，未正確掌握動作要領、運動時間、運動次數等；對DVT 理解存在誤區，忘記運動、認為自己不會得血栓或是使用了藥物不需要運動等；除了認知不足以外，疼痛、管路、術后虛弱等也是不容忽視的問題。②護士：對康復運動知識掌握較少；健康教育形式以口頭教育為主，效果不確定；缺乏對病人的督促和觀察。③醫生：工作量大，不能對病人的運動康復做督導和檢查。④物：目前的DVT 健康教育資料不能滿足護士和病人的需要，資料不統一，形式單一。⑤法：科室缺少早期活動方案、DVT 預防健康教育流程，科室質控檢查標準不完善。⑥環：護士經驗性判斷運動指證，醫護溝通不順暢，對護士培訓不到位等。

1.2.5 制定并實施對策 確定專案改善的主要原因之后，小組成員查閱文獻，結合科室特點、工作經驗，使用“5W1H”[原因(why)、對象（what）、地點（where）、時間（when）、人員（who）、方法（how）]方法制定專案改善對策表。

1.2.5.1 骨科 主要原因:①護士知識缺乏、宣教形式單一、督導落實不到位；②病人認知不足，遺忘運動；③醫生對病人活動指導不到位；④健康教育資料欠缺；⑤無規范的健康教育流程。改善對策：①對護士進行快速康復、DVT 血栓預防與護理、健康教育技巧等培訓，并進行考核；②錄制“骨科臥床病人康復操”視頻，每天帶領病人一起運動；③開展醫護一體化管理，加強醫護溝通，醫生明確病人活動內容，護士負責督導落實及反饋；④梳理健康教育資料，錄制“骨科臥床病人康復操”、編寫VTE 預防宣教紙質版+微信版材料；⑤規范健康教育流程，明確健康教育內容，保證同質化；⑥已經發生DVT 病人佩戴足、腕帶，起到警示作用，同時納入交班內容。負責人為骨科病區護士長及小組成員。

1.2.5.2 普外科 主要原因：①護士知識缺乏、宣教形式單一、督導落實不到位；②病人認知不足，術后疼痛、管路多；③醫生對病人活動指導不到位、醫護溝通不暢；④無病人早期活動方案；⑤健康教育資料欠缺。改善對策：①對護士進行快速康復、DVT 血栓預防與護理、健康教育技巧等培訓，并進行考核；②擇期手術病人進行術前集中健康教育，發揮現場示范和同伴教育的優勢，使病人學會術后正確的運動方法，理解術后早期活動的重要性；③將冥想訓練+踝泵運動結合起來錄制運動音頻，指導病人術后跟著音頻運動，保證運動時間和頻次的同時起到減輕術后疼痛的作用；④制作“管路收納包”，解除病人下床活動的后顧之憂；⑤醫師、護士、病人共同參與制定“早期活動方案”，術后護士指導病人落實，并反饋；⑥制定“首次下床護士協助”制度，保證病人早期下地的安全性；⑦完善術前、術后紙質版健康教育資料。負責人為普外科病區護士長及小組成員。

1.2.5.3 婦產科 主要原因：①護士知識缺乏、宣教形式單一、督導落實不到位；②病人認知不足，術后疼痛、管路多；③醫生對病人活動指導不到位、醫護溝通不暢；④無病人早期活動方案；⑤健康教育資料欠缺。改善對策：①將冥想訓練+踝泵運動+排氣操結合起來錄制運動音頻，保證運動時間和頻次的同時還能減輕術后疼痛、促進排氣的作用；②開展醫護一體化模式，加強醫護溝通，早期拔除尿管，動態調整止痛泵用量；③制定早期活動卡片懸掛于床尾，護士每天檢查病人落實情況，并進行動態調整。負責人為婦產科病區護士長及小組成員。

1.2.5.4 五官科 主要原因：①護士知識缺乏、宣教形式單一、督導落實不到位；②病人認知不足，術后頭痛；③醫生對病人活動不重視；④健康教育資料欠缺；⑤無DVT 質控標準。改善對策：①對護士、醫生進行快速康復、DVT 血栓預防與護理、健康教育技巧等培訓，提高重視程度，明確五官科常見DVT 的高危人群；②對DVT 高危人群術前重點進行床上運動的指導，術后督導落實，指導早期下地；③制定“首次下床護士協助”制度，保證病人早期下地的安全性；④完善健康教育資料及質控標準，科室加強對高危人群的質控檢查。負責人為五官科病區護士長及小組成員。

1.2.5.5 護理部 主要原因：①DVT 預防的護理常規未修訂；②無統一的健康教育資料；③無院級DVT 質控標準。改善對策：①修訂DVT 預防的護理常規，并進行集體培訓；②制作《臥床病人并發癥——DVT 預防篇、DVT 護理篇》病人版，健康教育內容統一；③制作DVT 預防展板，走廊上墻，加強對DVT 的宣傳；④制作DVT 質控項目，納入護理風險管理質控項目，加強日常管控。科室質控小組檢查DVT 預防工作，發現問題，及時改進；⑤協助指導科室完善健康教育路徑和質量管理督導，抓住健康教育的關鍵節點，簡化工作流程。負責人為護理部副主任及小組成員。

1.2.6 效果評價 觀察組和對照組采取不同干預方案后，對手術病人DVT 基本預防行為以及術后首次下地時間、活動時長、術后第1 天下地活動時長進行比較，觀察干預效果。①手術病人DVT 基本預防行為:采用手術病人DVT 基本預防行為問卷，該問卷以《臥床患者常見并發癥護理專家共識》[13]為依據，并參考相關文獻自行設計。條目水平的內容效度指數（I?CVI）為0.78～1.00，量表水平的內容效度指數為（S?CVI）為0.958，Cronbach's α 為0.770。②無疾病限制可下地例數、病人術后首次下地時間、活動時長、術后第1 天下地活動時間:小組成員對責任護士進行培訓，每天由責任護士巡視病房時記錄病人術畢回房后首次下床時間、無疾病限制可下地例數、下床活動時長、術后第1 天下地活動時長，小組成員每天進行整理統計。

1.2.7 質量控制 專案小組在全面分析現況調查數據的基礎上，開展“頭腦風暴”，設計專案改善策略，多角度、全方位分析原因，保證對策的有效性、可操作性、經濟性、可靠性和時限性。對策落實過程中，由每個科室小組成員進行檢查、督導，收集相關反饋信息，再對對策進行調整。統一培訓調查員，每次調查均由2 名調查員共同完成，采用面對面訪談形式進行調查，數據雙人錄入、復核。

1.2.8 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件包進行統計分析。定性資料采用例數、百分比（%）進行描述，進行χ2檢驗；定量資料采用中位數、百分位數描述，進行秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本次專案改善涉及骨科、普通外科、婦科、五官科4 個專科，共5 個病區，調查2020 年1 月—2020 年7 月146 例外科手術病人DVT 基本預防行為執行率為86.2%，達到了手術病人DVT 基本預防行為執行率由64.9%提高至84.3%的目標。具體結果見表1、表2。

表1 兩組病人基本預防行為執行標準化得分率單位：%

表2 兩組病人干預效果比較

3 討論

3.1 護理專案改善方案為不同專科DVT 標準化健康教育路徑的建立提供了依據 國內多項研究表明，DVT 預防護理方案針對不同科室、不同疾病人群有其適用性和局限性[14?16]。本研究以護理專案改善為框架，明確不同專科病人DVT 預防行為具體缺陷及阻礙因素，結合文獻資料進行設計，通過頭腦風暴，全方位、多角度尋找根因，運用柏拉圖、魚骨圖、“5W1H”等工具，針對不同專科提出了專案改善策略，保證了干預方案的科學性。本研究按照護理專案改善步驟，緊緊圍繞DVT 基本預防中床上運動和早期下地兩項核心措施，結合不同專科的現狀制定對策，梳理健康教育工作流程，完善健康教育資料，改變健康教育形式，最終將實施對策進行標準化，形成了具有專科特色的DVT 標準化健康教育路徑及方案。

3.2 DVT 基本預防依從性改善方案臨床應用效果

3.2.1 DVT 基本預防行為明顯改善 通過護理專案改善活動，觀察組病人DVT 基本預防運動執行率較對照組明顯提高（P<0.05）。健康信念模式認為，醫護人員的提醒、健康宣教、病友的疾病經驗分享等提示因素越多，越能促進病人健康行為的形成[17]。普通外科、婦產科將一對一的傳統術前教育改變為術前集體教育，發揮現場示范和同伴教育的優勢，提高了病人對DVT嚴重性和易患性的認知；“忘記了運動”是DVT 預防行為依從性差的主觀因素，結合病人未正確掌握動作要領、運動時間、次數等改善重點，骨科護士錄制了臥床病人康復操，普通外科、婦產科分別針對本專業特點在踝泵運動中填加冥想訓練、排氣操等并錄制成音頻，術后帶領病人一起運動，既保證了病人踝泵運動的正確性和有效的運動時間，又能起到減輕疼痛、促進排氣的作用。

3.2.2 病人術后首次下地時間、術后第1 天活動時長等明顯提高 術后早期下地活動是預防DVT 的有效措施，同時對預防并發癥，縮短手術恢復期都有重要的作用。疼痛、術后虛弱、直立不耐受、自我效能、護理因素等均是影響病人術后早期下地活動的原因[18]。通過本次專案改善，促進醫護一體化管理，建立快速康復團隊，減少疼痛、出血、管路等客觀阻礙因素，醫護患共同制定“早期活動管理方案”，同時在落實過程中根據病人耐受情況進行個體化調整。早期活動管理方案除了為病人制定詳細的活動計劃及活動目標外，強調病人首次下地活動一定要讓護士協助，對病人下地活動的安全性進行評估，同時鼓勵、指導病人下地活動，幫助病人建立自信，提高自我效能[19]。通過護理專案的實施，觀察組手術后病人首次下地時間、首次下地活動時長、術后第1 天下地活動時長均有所改善，但病人首次下地時間、首次下地活動時長與改善前比較提高程度不大，可根據病人個體情況加強床上運動、床邊運動，預防DVT 的發生。

3.3 護理專案改善有助于提升護理人員的健康教育能力及管理創新能力 健康教育是護理工作的重要內容，護理人員的健康教育能力直接影響健康教育效果。通過專案改善活動，對護士的健康教育方法、技巧進行培訓，指導護士完善各項健康教育資料，簡化健康教育流程，保證健康教育同質化，使護理人員的健康教育能力得到提升，同時減少了護士工作量。專案改善小組發揮團隊精神，挖掘每個成員的潛力，提高了管理創新水平，普通外科發明的“管路收納包”、骨科設計的“臥床病人康復操”都是專案改善過程中的創新成果。

4 小結

護理專案管理策略可有效提高DVT 基本預防依從性，各科室形成了具有專科特色的DVT 標準化健康教育路徑及方案，為醫院構建深靜脈血栓栓塞癥防控體系奠定了基礎，基本預防運動執行率達到預期目標。本研究結果顯示，股四頭肌運動動作正確得分率較低，分析認為股四頭肌運動可能對骨科踝關節功能障礙病人比較適合，對于其他外科踝關節功能無障礙的病人則不如踝泵運動更容易掌握。考慮到昏迷病人不能配合主動運動、產婦的臨床實際情況，未把昏迷病人、產婦納入本次研究中。另外，本次專案改善采取了類實驗性研究，且只對運動情況進行了改善，對生活方式等其他預防DVT 行為的干預效果等還有待進一步的探索和研究。