膝關節置換病人社區醫院延續護理模式的構建及應用研究

吳 燕，楊艷偉，李長娥，張彥奇，張文強，季 紅*

1.山東第一醫科大學第一附屬醫院，山東 250014；2.山東大學附屬千佛山醫院

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節骨性關節炎、嚴重的膝關節畸形及多間室關節炎的主要方法[1?2]，且遠期療效顯著。TKA通過外科技術將金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料制成的人工膝關節假體植入人體內，代替患病關節功能，有效矯正畸形、緩解疼痛。TKA 術只是給病人提供了改善功能的條件，要達到恢復功能的目的，病人必須在醫護人員指導下通過系統的功能鍛煉才能實現[3]。隨著外科手術技術的進步、加速康復護理的應用，TKA 病人平均住院日不斷縮短[4?5]。接受TKA 的病人要經過6 個月的系統康復鍛煉，才能達到膝關節功能恢復的目的，關節功能的恢復程度直接影響病人生活質量及對手術效果的滿意程度。課題組經過文獻檢索、文獻分析、德爾菲專家函詢，構建膝關節置換病人社區醫院延續護理模式，并于2020 年7 月—2020 年12 月在某三級甲等醫院骨關節科進行隨機對照研究，現將具體研究過程及結果介紹如下。

1 TKA 病人社區醫院延續護理模式的構建

1.1 文獻分析 課題組人員通過前期的文獻檢索、文獻分析、小組討論構成初稿，內容涵蓋團隊建設、延續護理干預模式、干預方法、延續護理流程、內容、效果評價指標及持續質量改進等方面，包括組織框架、人員職責、組織實施、評價指標4 個方面，并對人員組成及職責、具體實施流程、干預方法和考核指標進行了詳細描述。

1.2 德爾菲專家函詢 為了保證函詢結果的權威可靠，課題組嚴格遴選函詢專家[6]。本次函詢邀請了省內護理領域的專家20 名，分別從事護理管理、護理教育、臨床護理、社區護理工作，所有專家均具有本科及以上學歷、10 年以上工作經驗。兩輪函詢專家的權威系數（Cr）分別為0.894，0.905，均>0.7。主要通過郵件形式向專家發放函詢問卷，專家之間互不聯系，課題組人員與函詢專家充分溝通，保證函詢順利進行。本次共經過2 輪專家函詢，每輪發放問卷20 份，回收有效問卷20 份，有效回收率為100%；函詢專家的變異系數為0.000～0.091，專家協調系數為0.401～0.657，且P<0.01，有統計學意義。對同一組專家、同一個函詢條目，一般要求變異系數<0.25[7]，協調系數為0～1，協調系數越大，證明專家協調性越好[7]。以上數據說明，本次專家函詢符合德爾菲專家函詢法的構建程序，TKA術后社區醫院延續護理模式構建過程科學。

2 TKA 病人社區醫院延續護理模式應用研究

2.1 研究類型 本研究為隨機對照研究。

2.2 研究對象 選取2020 年7 月—2020 年12 月在某三級甲等醫院骨關節科行TKA 的病人60 例。納入標準：①自愿參加本次研究，且簽署知情同意書的病人；②明確診斷為膝關節骨性關節炎者；③首次接受、單側TKA 者；④居住地為濟南市區。排除標準：①有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能疾病、腦卒中后肢體功能障礙、癡呆、精神障礙及惡性腫瘤；②中途退出本研究者；③研究期間因其他疾病再次入院的病人。符合納排標準的病人出院時采用信封法進行隱匿隨機分組，分成觀察組和對照組各30 例。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

2.3 干預方法

2.3.1 觀察組 由社區醫院實施延續護理。①由醫院醫護人員與社區醫院醫護人員組成延續護理團隊，醫院醫護人員負責對社區醫護人員進行相關知識培訓。②病人出院當天醫院醫護人員完成評估，將病人信息、診療經過轉入社區醫院。③社區醫院于病人出院3 d 內及出院2 周、4 周、8 周進行隨訪，第1 次隨訪為家庭訪視，其余隨訪根據病人需求采取家庭訪視或電話隨訪等形式。隨訪內容包括功能鍛煉、切口護理、飲食指導、用藥指導、鎮痛方法指導、生活技巧指導、并發癥的排除及預防指導等。④社區醫院醫護人員完成隨訪后，填寫病人延續護理隨訪表，并將隨訪結果于2 d內反饋至醫院。⑤醫院醫護人員及時跟蹤社區醫護人員隨訪結果，并根據隨訪結果進行必要的指導。⑥醫院醫護人員負責完成病人術后45 d、3 個月門診復查，并將復查結果轉給社區醫院。

2.3.2 對照組 由醫院護理人員實施常規延續護理，即發放出院病人康復指導，為出院病人提供紙質指導；出院1 個月內完成電話隨訪；設置微信群，及時回復病人或家屬的咨詢。

2.4 數據收集 ①病人一般資料：姓名、性別、身高、體重、年齡、文化程度、醫保類型、是否獨居等,于病人出院當日由指定的主管護師收集。②記錄兩組病人出院當日、術后45 d、術后3 個月美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節功能以及不良事件[包括假體周圍感染、切口感染、切口愈合不良、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、跌倒墜床、與本次手術相關再入院]發生次數，由1 名主治醫師負責收集；兩組病人出院當日、術后45 d、3 個月健康調查簡表（SF?36）、簡易營養評估表數據，由同1 名主管護師收集。HSS膝關節評分于1976 年提出，用于評估膝關節術前、術后功能，包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、膝關節屈曲畸形、膝關節不穩定性6 個維度[8]。SF?36 是測評生活質量的通用量表，包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，屬于生理健康和心理健康兩大類，用于評估健康人群或者病人的生活質量[9?10]。簡易營養評估表用于一般評估、營養篩查。

2.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 對資料進行統計學分析，定量資料進行兩獨立樣本t檢驗；定性資料進行χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 病人一般資料 本研究共納入60 例病人，觀察組和對照組各30 例病人，在3 個月的干預中，觀察組有1 例病人因遷往外地居住，無法按時完成門診復查退出本研究，有1 例病人失訪退出本研究；對照組有1 例病人因其他疾病再次入院?？偯撀淙藬禐? 例，最后共收集57 例病人資料，觀察組28 例，對照組29 例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

3.2 兩組病人術后不同時間HSS 膝關節評分比較（見表2）

表2 兩組病人術后不同時間HSS 膝關節評分（±s）單位：分

① 與觀察組同時間比較，P<0.05。

項目總分疼痛功能關節活動度肌力膝關節屈曲畸形膝關節穩定性術后3 個月對照組（n=29）82.18±7.13①25.72±2.86①16.81±3.55①12.83±0.95①9.45±0.90①8.24±1.20①9.00±1.00①觀察組（n=28）57.85±2.58 15.17±0.91 6.63±1.88 11.08±0.25 8.07±0.36 9.93±0.38 8.00±0.01出院當日對照組（n=29）57.59±1.87 15.00±0.12 6.31±1.39 11.24±0.62 8.00±0.01 9.93±0.37 7.93±0.36觀察組（n=28）82.29±6.67 24.38±0.04 15.69±4.25 13.52±1.14 9.62±0.76 9.98±0.59 9.33±0.92術后45 d對照組（n=29）73.33±10.24①21.94±3.81①12.94±3.50①12.13±1.13①8.98±1.00①7.59±1.60①8.67±1.18①觀察組（n=28）92.76±5.90 27.78±2.44 20.00±3.28 15.24±13.8 9.98±0.17 9.87±0.43 9.90±0.39

3.3 兩組病人術后不同時間SF?36 評分比較（見表3）

表3 兩組病人術后不同時間SF?36 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人術后不同時間SF?36 評分比較（±s）單位：分

① 與觀察組同時間比較，P<0.05。

項目總分生理機能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會功能情感職能精神健康對照組（n=29）56.72±8.68①67.53±12.53①56.72±8.68①63.44±7.76①59.58±8.32①64.38±5.03①70.09±6.66①36.91±16.26①62.63±4.50①觀察組（n=28）48.59±3.66 38.77±6.52 41.65±11.53 40.58±7.32 51.06±7.52 63.88±5.78 62.11±3.29 29.43±10.03 60.74±7.79出院當日對照組（n=29）47.04±4.25 39.47±8.34 36.24±12.53 39.87±9.86 50.83±7.09 62.16±6.90 63.32±3.96 28.46±11.38 61.37±6.99觀察組（n=28）56.93±2.46 63.96±8.66 46.00±8.75 59.83±4.03 56.67±7.92 65.91±5.18 63.37±6.19 33.90±10.60 62.71±6.17術后45 d對照組（n=29）50.17±3.97①49.90±13.32①33.83±15.12①49.11±10.15①51.55±7.13①61.46±5.09①62.77±7.37①26.30±13.39①56.72±8.68①術后3 個月觀察組（n=28）68.42±4.24 84.22±4.45 59.30±12.12 70.01±5.56 65.40±5.56 68.43±5.42 79.50±10.63 55.40±15.80 65.19±3.34

3.4 兩組病人術后不同時間簡易營養評估結果比較（見表4）

表4 兩組病人術后不同時間簡易營養評估結果比較（±s）單位：分

表4 兩組病人術后不同時間簡易營養評估結果比較（±s）單位：分

時間出院當日例數28 29術后45 d 28 29術后3 個月組別觀察組對照組P觀察組對照組P觀察組對照組P 28 29總分23.72±1.27 23.74±1.21-0.432 24.52±1.46 21.53±1.98<0.001 24.84±2.64 22.31±1.56<0.001一般評估13.47±0.88 13.60±0.79-0.553 13.60±0.74 12.37±1.52<0.001 14.12±0.53 12.95±1.21<0.001營養篩查10.25±0.65 9.94±0.60 0.062 10.83±1.02 9.17±0.79<0.001 11.21±0.57 9.31±0.76<0.001

3.5 兩組不良事件發生情況比較（見表5）

表5 兩組病人術后3 個月不良事件發生情況比較

4 討論

在人口老齡化日益嚴重的形勢下，膝骨關節炎成為困擾老年人的主要疾病。人工TKA 是治療終末期膝骨關節炎最有效的治療手段，能夠恢復病人膝關節功能，且療效顯著[12]。隨著外科手術技術的進步和加速康復的廣泛應用，接受TKA 的病人平均住院日不斷縮短，若病人出院后得不到有效的康復指導，錯失最佳康復時機，容易發生各種并發癥[8,13]。國內TKA 術后延續性護理研究中，醫院的醫護人員仍為TKA 術后延續性護理干預者，一方面干預方式多樣且隨機性大，現階段通過網絡平臺、微信、電話等方式延續護理[14?17]，存在形式單一、具有不可視性等局限性[18]；另一方面醫院的醫護資源緊張，連續性電話隨訪落實率低、上門家訪可行性低，無法及時、有效地為出院病人提供高質量延續性護理服務?！吨袊ヂ摼W絡發展狀況統計報告》[19]指出，2020 年6 月，60 歲以上的老年人占17.3%，老年網民數量占9.04 億網民的6.7%，老年網民與老年人數的比例嚴重失衡。所以，現階段的延續護理模式尚不能滿足老年TKA 病人延續護理需求，與老年人網絡使用率低這一現狀有關。老年病人接受能力差，部分病人不會使用手機上網，甚至部分病人不識字，需依靠家屬的幫助接受與回復信息，故存在一定的局限性[20]；對于接受TKA 病人，出院后仍會出現許多護理問題。沈研等[21]針對接受人工關節置換術后病人進行延續護理需求調查發現，出院3 個月內超過60%的病人需要醫護人員提供指導及幫助，并且需要確定延續護理的實施時間、實施內容、指導方式等。對于接受膝關節置換術的病人而言，出院后的延續護理尤為重要[22]，相關學者的研究也證實了延續護理在提高TKA病人健康結局方面的作用[23?25]。社區延續護理模式較現階段采用的延續護理模式能夠更好地滿足老年TKA 病人對延續護理的需求。同時將醫院的優質醫療資源與社區護理結合，提高社區護理人員的專科護理能力。