序貫式循證護理教學方案制訂及應用效果評價

肖 丹，熊曉云*，劉佳文，陳 華

1.南昌大學第二附屬醫院，江西 330006；2.南昌大學護理學院

培養具備循證護理能力的高素質護理人才，建設基于循證護理實踐的專業團隊是護理學科研究和臨床發展的重點方向[1?2]。專業學位護理碩士研究生（以下簡稱研究生）是高層次護理人才，需對其進行深入、系統的循證護理能力培養[3?5]。目前，循證護理教育主要通過學校課程、培訓班、會議、學術沙龍等形式的單獨課程培訓。Coomarasamy 等[6]研究指出，單獨的循證課程培訓不能有效促進循證臨床實踐。Slawson 等［7］認為，促進循證知識、技能、態度、行為正向轉變的最佳培訓手段是結合臨床實踐的培訓。2017 年9 月，本研究團隊進行了循證護理理論學習與臨床循證實踐有機整合培訓模式探索，采取課堂理論課→臨床實踐培訓課→證據轉化工作坊3 個層次組成逐漸遞進的序貫式分階段教學方法，取得較好的教學效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇江西某高校護理學院2017 級、2018 級全日制研究生作為研究對象。納入標準：①完成18 個月的臨床實踐，未延期畢業者；②知情并同意參加本研究者。最終納入研究對象44 人，其中男2 人，女42 人；年齡21～32（23.45±2.13）歲。

1.2 序貫式教學方案的制訂

1.2.1 全日制研究生循證實踐能力分析 本研究前期采用傅亮等[8]編制的護理碩士研究生循證護理問卷及中文版循證護理實踐障礙量表對2015 級、2016 級全日制研究生調查發現，循證護理知識、態度、技能、行為得分分別為（2.18±0.96）分、（3.38±0.55）分、（2.45±0.15）分、（2.23±0.11）分,技能、培養方案、知識是循證護理實踐的影響因素。結合研究生循證護理教育情況（包括循證基礎知識的培訓、循證實踐能力培訓、確認最佳證據、證據轉化等）調查，發現大部分學生缺乏臨床循證實踐能力。

1.2.2 培訓目標設定 確定本研究總體目標：要求培訓對象掌握循證護理基本理論知識，能夠基于臨床具體問題進行循證護理實踐。依據課堂理論課→臨床實踐培訓課→證據轉化工作坊3 個階段設立分目標。課堂理論課目標：掌握形成循證問題的方法、證據分類、常用檢索資源、不同證據的評價標準、評價方法及證據總結推薦；臨床實踐培訓課目標：掌握臨床實踐問題的證據總結與翻譯方法；證據轉化工作坊目標：掌握循證實踐計劃的制訂、實施及問題處理方法。

1.2.3 3 個階段培訓方案

1.2.3.1 課堂理論課學習階段 研究生在一年級下學期進行32 學時的循證護理理論培訓，教材選用胡雁主編的第2 版《循證護理學》。由1 名參加過復旦大學循證護理課程培訓的老師擔任教學工作。教學內容、方法和學時如表1 所示。

表1 循證護理教學內容、教學方法及學時

1.2.3.2 臨床實踐培訓階段 借鑒《約翰霍普金斯循證護理模式及指南》中的循證實踐項目管理工具［9］進行課程設計，理論學習內容包括臨床實踐問題的確立、證據的檢索與評價、證據轉譯評鑒、證據生成、成果匯報，共10 個學時。采用線上培訓形式，由學院老師統一授課，研究生入科宣教時統一學習，理論學習時間為3 d。實踐內容包括小組討論，確定循證實踐問題PIPOST[P（population）：研究對象；I（intervention）：干預方法；C（control）：對照；O（outcome）：結局；S（study design）：研究設計]各要素，構建臨床問題，根據循證實踐問題構建檢索策略，進行文獻檢索，按照納排標準篩選文獻，對納入文獻進行雙人質量評價、小組證據檢索和質量評價匯報。學生進入科室正式臨床實踐實行帶教老師負責制，一對一輔導。帶教老師準入要求：具備護理碩士學歷、主管護師及以上職稱、一定的科研資質（申請省級及以上科研基金，核心期刊發表論文），具有循證護理相關課程培訓經歷。因研究對象每個輔助科室臨床實踐時長均為8 周，要求研究生臨床問題確立用時1 周、證據檢索與評價用時3 周、證據轉譯評鑒用時2 周、證據生成用時1 周、成果匯報用時1 周。因研究生臨床實踐要求輪轉2 個輔助科室，因此，臨床實踐階段共進行兩輪培訓。

1.2.3.3 證據轉化工作坊培訓階段 研究生臨床專科方向實習階段，按研究方向歸屬及各自興趣分成5 個循證項目組（急危重癥組、大內科組、普外科組、腫瘤專科組和神經專科組），每組由3 名或4 名研究生組成，采取工作坊形式培訓，理論內容包括如何依據證據制定審查指標、如何分析障礙因素、如何變革策略構建、如何進行效果評價、項目計劃書框架及主要要素、計劃書模板介紹，共6 次課程，12 個學時。課程學習采用線上培訓方式，由學院老師統一授課，研究生在進入專科實習第1 周進行理論培訓。實踐包括制定審查指標、障礙因素分析練習、完成項目計劃書，并進行開題匯報。培訓采取項目制及導師制管理，每組研究生以臨床實踐中的具體問題為切入點，培訓前向專科征集科室內急需解決的問題，綜合考慮部門需求、選題背景及意義、問題涉及范圍等要素確定選題，并采用小組形式進行開題匯報，完成項目計劃書，護理部組織相關專家進行評價。項目實施參照上海復旦循證護理中心構建的“基于證據的持續質量改進模式圖”開展。在項目實施過程中護理部組建質量控制小組對各小組項目實施進行全程監管，要求每組成員完成1個循證實踐項目，培訓為期8 個月。在項目開展過程中，從選題、文獻檢索、文獻質量評價、構建指標、項目開題、項目實施到項目結題均采取全程導師制管理，以促進項目的順利完成。

1.3 評價工具

1.3.1 循證實踐知識、態度、行為水平 采用楊如美[10]翻譯并修訂的中文版循證實踐知識態度行為問卷（Evidence?Based Practice Questionnaire,EBPQ）進行測評,包括循證實踐知識、態度、行為3 個維度，共24 個條目，采用Likert 7 級評分法，得分越高，表示循證護理實踐知識、態度、行為水平越高。

1.3.2 循證護理能力 采用王旖磊等[11]制定的循證護理能力評定量表進行評價，包括證據檢索及評鑒能力、證據整合能力、證據傳播能力、證據評估及應用能力4 個維度，共23 個條目，包括分量表1（證據檢索及評鑒、整合能力）與分量表2（證據傳播、評估及應用能力）。采用Likert 5 級評分法，量表的Cronbach's α 系數為0.951，折半信度為0.965，重測信度為0.900；評定者間一致性系數為0.702，量表水平內容效度為0.987。

1.3.3 評判性思維能力 采用彭美慈等[12]修訂的評判性思維能力測量表進行評價，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、自信心、求知欲和認知成熟度7 個維度，共70 個條目。采用Likert 6 級評分法，量表的Cronbach's α 系數為0.90，各維度的Cronbach's α系數為0.54～0.77，內容效度為0.89。

1.4 資料收集 采用自身前后對照設計，培訓前后由研究者在第1 次課程開始前及最后1 次課程結束時采用問卷星進行問卷調查，兩次調查均使用統一指導語，最終回收有效問卷44 份，有效率為100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計學軟件進行t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后循證實踐知識、態度、行為評分比較（見表2）

表2 培訓前后循證實踐知識、態度、行為評分比較（±s）單位：分

表2 培訓前后循證實踐知識、態度、行為評分比較（±s）單位：分

時間培訓前培訓后P人數44 44循證實踐知識評分32.295±3.251 45.636±4.074<0.001循證實踐態度評分22.750±4.375 24.773±2.938 0.009循證實踐行為評分23.341±3.133 52.227±2.696<0.001總分72.672±5.243 89.591±10.886<0.001

2.2 培訓前后循證護理能力評分比較（見表3）

表3 培訓前后循證護理能力評分比較（±s）單位：分

表3 培訓前后循證護理能力評分比較（±s）單位：分

時間培訓前培訓后P人數44 44證據檢索及評鑒能力18.068±4.658 21.909±1.579<0.001證據整合能力11.545±4.003 15.591±1.320<0.001證據傳播能力7.295±2.159 9.795±1.120 0.026證據評估及應用能力20.409±5.237 24.341±1.205 0.003

2.3 兩組評判性思維能力評分比較（見表4）

表4 兩組評判性思維能力評分比較（±s）單位：分

表4 兩組評判性思維能力評分比較（±s）單位：分

時間培訓前培訓后P人數44 44尋找真相33.659±8.725 42.818±2.994<0.001開放思想38.273±6.880 40.091±5.942 0.001分析能力39.909±3.953 45.318±3.203 0.028系統化能力36.909±3.988 39.803±3.988 0.016自信心38.523±5.383 39.682±4.611 0.033求知欲41.750±6.042 44.045±4.507 0.035認知成熟度37.250±9.798 45.273±5.114<0.001

3 討論

3.1 序貫式教學模式可提高研究生的循證實踐知識、態度、行為水平 本研究結果顯示，序貫式教學模式能有效提高研究生循證實踐知識、態度、行為水平，與Geum 等[13?14］研究結果一致。序貫式循證教學模式將循證護理理論知識應用于臨床實踐中，通過臨床問題的循證、證據轉化工作坊等方法深化研究生循證護理理論認識，實現循證護理理論學習與臨床循證實踐有機整合。序貫式教學模式培訓后，研究生循證實踐行為條目得分高于培訓前，可能原因是：序貫式循證教學模式注重臨床循證護理的培養，研究生在臨床實踐中進行循證護理理論的繼續教育，強化了其循證行為。相關研究[15]建議，將循證理論與臨床實踐結合，在實踐中深化理論學習，創造條件讓研究生參與臨床證據應用項目。

3.2 序貫式教學模式可提高研究生的循證護理能力 序貫式循證教學模式的實施有效提升了研究生的循證護理能力，培訓后循證能力明顯高于培訓前（P<0.05）。胡雁等［2］研究指出，循證護理能力的真正提升源于學生親歷證據改變。本研究序貫式循證護理教育模式的臨床實踐環節研究生通過參與輪轉科室臨床案例和護理問題的證據總結和護理質量改進項目，在臨床實踐中親歷證據改變，在循證、用證過程中培養循證能力。

3.3 序貫式教學模式可提升研究生評判性思維能力 評判性思維又稱批判性思維，是人們在不同的情境中，能靈活應用已有的知識和經驗，對解決問題的方式、方法進行識別和選擇的能力[16]。本研究結果顯示，序貫式循證護理教育模式能有效提升研究生的評判性思維能力。分析其原因可能有以下幾點：其一，本研究通過舉辦文獻質量評價報告會，引導研究生在規定時間閱讀文獻并通過現場及網上匯報的方式檢驗其評價效果并進行有效引導，從而提升其評判性思維能力，與劉曉云等[16]研究結果一致。其二，研究生評判性思維的培養重點在于讓其真正從科研、實踐中培養評判性思維，靈活應用已有的知識和經驗去識別和選擇[17]。本研究創造條件讓研究生積極參與證據轉化工作坊和護理質量持續改進項目，鼓勵其在臨床實踐中運用循證思維進行臨床案例和護理問題的探索與創新，在臨床實踐中充分利用已有的知識和經驗對臨床問題進行循證、用證，有效提升了其評判性思維能力。