檢驗結果注釋性報告開展狀況調查

林伯熹，林青，劉繼來，陳鶴鳴（福建中醫藥大學附屬人民醫院醫學檢驗科，福州350004）

對檢驗結果進行解釋性注釋是分析后過程的一部分。注釋性報告可以在一定程度上減少檢驗結果的錯誤率，提高檢驗報告的利用價值。本研究通過收集2017年5月至2019年4月福建中醫藥大學附屬人民醫院檢驗科所出具的報告中具有解釋性注釋的報告數量，對檢驗科開展注釋性報告的情況進行調查和分析，旨在觀察目前檢驗科開展注釋性報告的現狀以及各專業組開展注釋性報告的能力，探討導致現狀的原因并提出改進措施。

1 材料與方法

1.1 材料 統計2017年5月至2019年4月福建中醫藥大學附屬人民醫院檢驗科出具的檢驗結果注釋性報告。統計分為3個方面：（1）11個統計組的注釋性報告數量，包括血常規（含外周血細胞學檢查及體液細胞學檢查）、尿常規、糞常規、臨檢雜項（含白帶、精液、漿膜腔積液、腦脊液常規檢測）、腫瘤標志物、激素（含腦垂體三項、雌激素、睪酮、孕酮、胰島素、皮質醇等）、生化、血氣、血凝、感染性項目檢測（術前八項、自身抗體、混合變應原、傳染性疾病等檢測）、病原體檢測（含細菌、病毒、支原體、衣原體及真菌相關鑒定和藥敏）。（2）住院、門診、急診、體檢4種標本來源的注釋性報告數量。（3）初、中和高級職稱人員出具的注釋性報告數量。

此次統計中不包括基因擴增組、放射免疫組及血液學組，因為前兩者未開展注釋性報告，而后者均為診斷報告，不做特別討論。

1.2 方法 利用上海杏和公司實驗室信息管理系統（LIS）關鍵字查詢功能，收集檢驗報告中具有注釋性解釋意見的檢驗報告并進行統計和分析。

2 結果

2017—2019年本實驗室注釋性報告統計結果見表1。本實驗室出具的注釋性報告占總報告的0.35%。

11個統計組的病原體檢測中注釋性報告所占比例最多（13.41%），血氣（1.92%）和臨檢雜項（1.53%）位居第二、三位。另外，注釋性報告比例超過0.1%的組別還有感染性疾病檢測、血常規和生化。

急診來源標本的注釋性報告比例最高（1.10%），其次是住院來源標本（0.56%），體檢來源比例最低。

各組別中各標本來源的注釋性報告比例的多少沒有特別的規律可循，但可以看出，在7個組別（病原體檢測、血氣、臨檢雜項、生化等）中急診來源的注釋性報告比例最多，4個組別（血常規、腫瘤標志物、感染性項目檢測、血凝）中住院來源比例最多，激素組別中門診來源比例最多，而各組別中體檢來源的注釋性報告均為最少。

本實驗統計的注釋性報告中，初級職稱人員人均出具的注釋性報告數量最多（184.58份／人），中級職稱占第二位。

3 討論

注釋性報告可以在一定程度上提高醫療質量，并且是評價實驗室能力的一項指標。國內已有學者對注釋性報告的現狀進行過研究［1］。經調查，福建地區尚未有醫院系統性地開展注釋性報告服務。而在國外，注釋性報告已經較為廣泛地開展［2］。本研究針對本院注釋性報告開展情況進行調查及分析，旨在揭示目前檢驗科開展注釋性報告的現狀以及各專業組開展注釋性報告的能力，探討導致現狀的原因并提出改進措施。

對于開展注釋性報告的利弊，學界有不同的聲音，一些調查也表明注釋性報告可能具有潛在的危險性［3-4］。實驗室人員在對結果進行注釋時因為缺乏相關臨床信息，所以作出的注釋可能具有實用性不強的缺點［5］。為了改變這一言論，Kilpatrick等［6］發起了一項對患有甲狀腺疾患人群為期三年的跟蹤調查，結果得出添加注釋性報告對甲狀腺疾患患者的治療有積極作用。而后Bell等［7］的調查闡述了添加注釋性報告和降低家族性高脂血癥患者低密度脂蛋白之間的關系。另外，來自對臨床醫生的調查也從側面表明注釋性報告的開展有一定積極性［8-9］。大多數學者認為注釋性報告應該作為臨床實驗室服務的一個重要組成部分［10］。

通過本次調查發現，病原體檢測、血氣及臨檢雜項統計組是本實驗室簽發注釋性報告的前三名，可能原因是針對病原體檢測出具的報告多具有診斷意義，且對治療藥物的選擇有指導意義，其中多數注釋性報告是對菌株耐藥性的描述及對臨床選擇后續治療藥物的建議；血氣報告對患者尤其是急重患者的呼吸狀態及酸堿平衡有重要提示；臨檢雜項中所含的多數項目是描述性報告，尤其是對可見的細胞、結晶、管型等進行描述，為臨床提供形態學的判斷。

本研究結果發現，急診和住院來源的注釋性報告比例較多，可能原因是這兩者來源的患者中急危重患者占比較高，檢驗結果錯綜復雜，需要檢驗人員對檢驗報告進行更多描述，例如對血氣結果進行解釋、對血常規鏡檢結果進行描述、對檢出的病原體進行分析等。在本次調查中還發現初、中級職稱人員的人均出具注釋性報告數量較高，一方面因為本實驗室建立了部分項目注釋性報告的模板，從另一方面可以看出初、中級職稱人員對新工作程序的接受度高，且對于新知識的學習熱情較高。

本次調查結果顯示，本實驗室注釋性報告開展情況仍然不足以滿足臨床需求。接下來本實驗室將結合國內專家提出的建議［11-15］，結合人員培訓、注釋性報告模板建立、參考區間的完善等方面進行改進，以期讓本院出具注釋性報告成為常態，提高醫療水平。