1042例類風濕關節炎患者出院帶藥分析及用藥教育探討*

殷 娜 吳曉龍 許蒙蒙 王一方 寧桃麗 張云芳

類風濕關節炎(RA)作為一種慢性疾病，治療所需周期較長，用藥較為復雜，如何規范合理用藥以促進臨床治療效果、預防藥物不良反應是患者面臨的一個難題。出院帶藥是住院治療的延續，為患者提供出院帶藥的專業化用藥宣教，告知患者出院所帶藥物的用法用量、最佳服藥時間、可能出現的藥物相互作用、不良反應及注意事項等，可增強患者用藥依從性，幫助患者合理、規范用藥，提高治療效果，降低用藥風險，是慢病健康管理的重要組成部分[1]。為此，本研究回顧性分析2018年1月—2018年12月河南省洛陽正骨醫院風濕科RA患者出院帶藥情況，探討臨床藥師參與RA患者出院用藥指導工作的方向及重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集并匯總2018年1月—2018年12月在河南省洛陽正骨醫院風濕科住院，被診斷為RA患者的出院帶藥處方，共1042張，作為研究對象。

1.2 方法采用Excel軟件，對患者處方相關信息(包括患者的年齡、性別、使用藥物情況等) 進行合并、統計及排序，分析患者情況、藥物使用情況。

2 結果

2.1 處方基本情況所統計的時間段內共有出院患者1167例，其中1042位出院時攜帶藥品，出院帶藥率為89.29%。1042例出院帶藥患者中，男性患者264例，女性患者778例，男女之比約為1∶2.9；年齡最小27歲，最大83歲，平均年齡56歲。見表1。平均住院時間18 d。

表1 出院帶藥患者性別及年齡分布 (例，%)

2.2 藥物使用情況1042張處方涉及藥物28種。見表2。

表2 出院帶藥藥品分類及用量 (例，%)

2.3 聯合用藥情況1042張處方中，平均每張處方開具藥品4種，其中58.06%(605/1042)的患者聯合使用改善病情抗風濕藥(Disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)和非甾體抗炎藥(Non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，57.58%(600/1042)的患者聯合使用2種及以上DMARDs或/和植物藥，14.01%(146/1042)的患者聯合使用NSAIDs和糖皮質激素。見表3。

表3 DMARDs與植物藥聯合使用情況 (例，%)

3 討論

3.1 出院帶藥患者人群分布對比分析患者性別，女性約為男性的3倍，與文獻所報道的類風濕性關節炎以女性多發一致[2,3]；對比分析患者年齡分布，患者最小27歲，最大83歲，41～70歲的中老年患者人數較多，占87.62%，與文獻報道的30～50歲為發病高峰存在一定差異[2]，其原因可能為住院人群多為病情反復發作的重癥患者，新發病患者多在門診就診，因此住院患者年齡較發病患者年齡偏大。

3.2 藥品使用情況臨床上治療RA的常用藥物有NSAIDs、DMARDs、生物制劑、糖皮質激素和植物藥，而其中生物制劑由于價格較高、不便于院外用藥而多在院內使用，出院帶藥以NSAIDs、DMARDs、糖皮質激素、植物藥為主。統計結果顯示，76.58%的處方中含有NSAIDs，70.92%、60.46%處方中分別含有DMARDs及植物藥，另有22.84%的患者給予糖皮質激素治療。此外，由于RA患者多因病程較長、癥狀較重入院，或長期聯用多種藥物存在多種繼發病癥，因此37.62%的患者聯合使用抗骨質疏松藥，35.70%的患者應用調節骨代謝類藥，28.98%的患者應用胃酸分泌抑制劑。

3.3 聯合用藥情況1042張處方平均每張處方開具藥品4種，作為治療RA一線藥物的DMARDs 和NSAIDs聯合應用最多，占58.06%。其次，57.58%的患者聯合使用2種及以上DMARDs或/和植物藥，其中以二藥聯合為主，占46.93%，應用三藥及四藥聯合治療的分別占9.88%及0.77%。具體藥物而言，二聯治療方案中，最常見的為來氟米特片+雷公藤多苷片，其次分別為硫酸羥氯喹片+雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片+來氟米特片，占二聯給藥方案的57.26%。

3.4 患者用藥教育探討

3.4.1 正確認識超說明書用藥甲氨蝶呤是國內治療指南公認的首選DMARDs，是治療RA的“錨定藥”。國外甲氨蝶呤說明書包含RA適應癥，國內臨床常用的甲氨蝶呤口服制劑未注明RA適應癥，其說明書主要適應癥為多種惡性腫瘤，易引發RA患者誤解及恐慌[4]。與腫瘤治療方案不同，甲氨蝶呤用于RA治療的用藥方法為每周1次，國內外曾發生過患者誤將甲氨蝶呤使用頻率調整為每日使用而發生中毒[5]。因此臨床藥師對需要長期服用甲氨蝶呤的患者應做好用藥宣教，促使其正確認識超說明書用藥，避免因誤解產生恐慌。同時向患者及家屬明確并強調“每周1次”的用藥方法，遵醫囑使用，不擅自停藥，以免耽誤疾病的治療。

3.4.2 遵醫囑用藥 勿自行增減用量及頻次RA患者用藥品種較多，存在一定的用藥風險，如NSAIDs可能引發胃腸道反應、肝腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件；而柳氮磺吡啶的不良反應多與其劑量相關，從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應發生。因此患者出院后應用NSAIDs及柳氮磺吡啶時需嚴格遵循醫囑，勿擅自增加劑量及次數，以免引起藥物不良反應甚至藥物中毒。而使用糖皮質激素的患者更不應擅自加量、減量或停藥，以避免停藥反應或反跳現象。此外，由于DMARDs發揮作用較慢，一般需1～6個月才可見效，需告知患者不應因效果不明顯而擅自停藥，以免錯過治療的最佳時期。

3.4.3 合理安排服藥時間 避免漏服藥物規范、合理的用藥有助于保障臨床療效、降低用藥風險。對于有胃腸道刺激的藥物，如NSAIDs、雷公藤多苷，宜安排在餐后服用以減少藥物對胃腸道的刺激；阿侖膦酸鈉應在早餐或其他藥物服用前至少半小時服用，以避免食物及藥物影響其吸收；對于糖皮質激素，則建議其早晨7～8時給藥以降低腎上腺皮質功能下降甚至皮質萎縮的不良后果和并發感染的風險。此外，為避免RA患者因年齡大、記憶力減退及藥物品種多、用藥次數繁雜引起的藥物漏服，建議患者提前安排時間排藥，通過使用分類藥盒、定時鬧鐘、服藥表格等方法避免藥物漏服。

3.4.4 科學認識藥品不良反應 加強用藥監測意識開展藥品不良反應監測是保證患者用藥安全的重要措施，但RA患者通常年齡較大、用藥監測知識認知度較低。對此，在出院時臨床藥師應對患者及陪護給予用藥宣教，通過開展通俗易懂的口頭宣教或發放科學有趣的資料指導其正確認識、科學辨別藥品不良反應，消除其對藥品不良反應的誤解和恐慌，提高自我用藥監測意識，出現不適癥狀要及時告訴醫生，必要時可盡快換藥治療。同時，針對患者出院帶藥品種的不同，臨床藥師還應有針對性進行用藥指導，根據藥品可能出現的不良反應指導患者科學防范，如患者使用存在致畸風險的甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、雷公藤多苷等，應強調其在用藥期間避免懷孕及哺乳；如遇患者使用羥氯喹，則應交代其注意監測有無視覺改變，用藥期間每3個月需進行一次眼部檢查，尤其老年人、腎功能不全、視覺靈敏度受損等特殊患者，還應加大檢查頻率。

3.4.5 定期復查一些病史較長的患者，在長期用藥的過程中，認為自己對病情的了解好于專科醫生，在用藥的過程中不注重復診，認為自己的癥狀控制得很好，無需做那些檢查，花冤枉錢，其實這是極端錯誤的想法。有時某種藥物雖可控制病情，但長期服用后可能會出現不良反應，如肝腎、泌尿、血液系統損害及代謝和營養相關的隱匿性強、不易發現、依賴實驗室檢查的不良反應，需來院復查時評估藥品安全性，避免藥物的毒性積累對人體造成傷害。此外，定期復查有助于醫生及時、準確評估疾病進展狀況及藥物治療效果，根據病情改變及時調整用藥方案，既可避免延誤病情，失去治療的最佳時期，還有助于達到藥物安全性和療效最佳的目的。因此，臨床藥師在出院時應向患者及家屬告知復查的必要性，明確復查時間，對于未按時復查的患者，還可通過電話或微信給予提醒。

出院帶藥宣教是患者住院藥物治療與院外藥物治療有效過渡的媒介，是保證患者出院后安全、合理用藥的重要手段。臨床藥師需根據患者個體特征、用藥種類、整體用藥情況等開展個體化、專業化的用藥指導。此外，由于RA患者通常年齡較大、合理用藥知識認知度較低[6]，臨床藥師還應提供用藥科普宣教，通過面對面交流、發放宣傳手冊、公眾號推送等方式宣傳合理用藥知識，保證患者居家延續治療期間的用藥安全，促進疾病的良性轉歸。