1179 例剖宮產預防感染抗菌藥物使用分析

肖文秀 萬雋 王凌嵩

剖宮產是處理異常分娩、高危妊娠、挽救產婦和圍產兒生命的有效手段,在一定程度上降低了孕產婦和圍產兒的死亡率［1］。剖宮產屬于Ⅱ類手術切口,雖然是在嚴格消毒和無菌條件下進行的,但是仍然存在許多感染危險因素,因此感染發生率比較高,合理應用抗菌藥物以預防手術后感染是十分必要的［2,3］。抗菌藥物的使用是否合理直接影響到患者身心健康。作者通過匯總1179 例剖宮產抗菌藥物的使用情況,以期為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料來源 采用回顧性調查方法,通過醫院信息系統(HIS)按月導出2020 年6 月～2021 年5 月廈門市婦幼保健院含有剖宮產手術的病歷共計4687 份,按照抽樣方法至少按總病例數1/4 抽樣,共計抽樣1179 份。

1.2 方法 點評依據參考《抗菌藥物應用指導原則》2015 版以下簡稱《指導原則》、衛辦醫政發［2009］38 號《抗菌藥臨床應用管理有關問題的通知》、《廈門市婦幼保健院不合理處方點評細則》,《剖宮產手術專家共識》2014 版,擬定點評細則如下。①品種選擇：原則上應選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。剖宮產手術預防用藥應選擇第一、二代頭孢菌素±甲硝唑,如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏,可選用克林霉素+氨基糖苷類或氨基糖苷類+甲硝唑。《指導原則》注：有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林,第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛；“±”指可聯合使用,或可不聯合使用。②給藥時機：應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h 內或麻醉開始時給藥,亦可在斷臍后給藥。③持續時間：預防用藥時間為24 h。④基本藥物選擇：無正當理由未首選國家基本藥物的。⑤用法用量不適宜：給藥途徑應該為靜脈輸注,用量依據具體藥品說明書推薦量。⑥聯合用藥不適宜。⑦重復給藥。⑧有配伍禁忌或者不良相互作用。⑨其他用藥不適宜情況。

2 結果

2.1 一般情況 1179 份剖宮產病歷涉及6 個科室。產科一區143 份、占比為12.13%,產前診斷科119 份、占比為10.09%,產科三區265 份、占比為22.48%,產科四區264 份、占比為22.39%,產科五區257 份、占比為21.80%,特需病區112 份、占比為9.50%。因調查的是本院剖宮產手術預防感染抗菌藥使用情況,故剔除了17 份術前診斷絨毛膜羊膜炎病歷,1 份上呼吸道感染病歷,1 份無癥狀菌尿病歷,合計19 份病歷,占比為1.61%。遴選藥品不適宜病歷128 份,預防感染療程＞24 h 病歷919 份,術后感染病歷31 份。見表1。

表1 剖宮產抗菌藥物預防感染合理性分析(份,%)

2.2 遴選藥品不適宜分析 遴選藥品不適宜主要為無指征選用三代頭孢預防感染、部分選用β 內酰胺類抗菌藥物預防感染、極個別選用喹諾酮類藥物預防感染。117 份病歷選用三代頭孢預防感染,給藥時機有所不同,部分病歷術后升級使用三代頭孢,部分病歷直接選用三代頭孢預防感染。術后升級為三代頭孢+甲硝唑預防感染,因醫生考慮存在手術感染高危因素,所以術后升級。病程記錄中手術感染高危因素包含以下一項或多項：瘢痕子宮、術中行子宮肌瘤剝除術、切口延裂、急診手術伴術前血象較高,經陰道試產時間長轉剖宮產,剖宮產術中行子宮背帶式縫合術等。術中直接選用三代頭孢或者三代頭孢+甲硝唑預防感染時,病程記錄包含以下一項或多項：產時發熱、陰道試產伴兇險型完全性前置胎盤、胎盤植入伴陰道出血時間長、破膜時間長,慢性高血壓并發重度子癇前期、妊娠期糖尿病等。6 份病歷選用β 內酰胺類抗菌藥物氨芐西林預防感染,因孕婦胎膜早破合并溶血性鏈球菌(GBS)感染,術前給予氨芐西林預防GBS 上行感染,術后繼續氨芐西林預防感染。2 份病歷因胎膜早破、妊娠未滿36 周未行GBS 檢查,術中斷臍后予氨芐西林預防感染。1 份病歷使用喹諾酮類藥物莫西沙星氯化鈉注射液預防感染,病程描述因存在“宮口開全,陰道試產時間長,頭孢西丁鈉皮試陽性”,術后由克林霉素升級為莫西沙星預防感染。因醫生考慮患者宮口開全時間長,克林霉素為抑菌劑且給藥時機為斷臍后,感染風險高,頭孢類皮試陽性,故選用產科常用藥莫西沙星進行預防感染。

2.3 預防感染維持時間不適宜分析 2020 年6 月～2021 年1 月＞80%的剖宮產手術預防感染用藥時間＞24 h,其中大部分維持時間為48 h,個別高危患者維持時間至72 h。因醫生考慮手術存在感染高危因素。《抗菌藥物應用指導原則》明確規定Ⅱ類切口手術的預防用藥時間為24 h。

2.4 其他用藥不適宜分析 2 份病歷未在合適時間給予合適品種的預防感染,因胎膜早破、GBS 陽性陰道試產等原因,在手術前4 h 常規予氨芐西林、青霉素預防感染,醫生術中及斷臍后未再預防用抗菌藥物。

3 討論

3.1 遴選藥品不適宜 剖宮產可能污染菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B 族鏈球菌、厭氧菌等［4］,《指導原則》推薦的是有循證醫學證據的第一、二代頭孢菌素±甲硝唑。無論手術前、手術中,還是手術后存在感染高危因素,卻無感染診斷時,仍屬于預防用藥的范疇,不可隨意升級使用抗菌藥物。從全國及本院細菌耐藥監測情況來看,針對腸桿菌科、三代頭孢耐藥率(50%～60%),升級預防并不更具優勢。

剖宮產可能污染的菌群氨芐西林無法完全覆蓋,同時氨芐西林屬于時間依賴性藥物,其半衰期(t1/2)為1.0～1.5 h,病歷評價中患者上一劑給藥時間與手術間隔4 h,術中已不能確保手術部位有效血藥濃度,故仍需按手術預防用藥標準規范使用。

喹諾酮類藥物用于預防感染,根據衛辦醫政發［2009］38 號文,醫療機構要進一步加強喹諾酮類藥物臨床應用管理,嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥。同時,針對剖宮產可能污染菌,《指導原則》推薦有循證醫學證據的品種未包含莫西沙星。該份病歷用藥原因為頭孢西丁皮試陽性,且存在感染高危因素,但無感染診斷。頭孢西丁屬于頭霉素類皮試陽性者,仍可選用頭孢唑林或頭孢呋辛預防感染。因為頭孢菌素類、頭霉素之間的交叉過敏性可能主要是由于具有相同或相似的C7 位R1 側鏈,交叉過敏率低。頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢呋辛的R1 側鏈不同,且根據2021 版《β 內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則》,頭孢菌素類常規皮試對過敏反應的臨床預測價值無充分循證醫學證據支持,用藥前無需常規進行皮試,即使皮試也存在假陽性可能,臨床可再次進行皮試,并設生理鹽水作為陰性對照,以排除干擾因素。

3.2 預防感染維持時間＞24 h 2021 年1 月之前本院剖宮產手術約80%預防感染用藥時間至48 h,過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果,且預防用藥時間＞48 h,耐藥菌感染幾率增加。研究表明［5］,剖宮產時間約為1 h,因此,在正常剖宮產中單劑頭孢菌素的量就足夠了,術后不需要重復使用。相關研究顯示［6］,在剖宮產期間重復使用抗生素并不比單次使用更有益,故而預防感染維持時間不需要＞24 h。2021 年婦產科及抗感染專業臨床藥師及時干預,對該項起了很大的改善作用。

綜上所述,本院剖宮產預防使用抗菌藥物主要問題為預防感染持續時間＞24 h,部分為遴選藥品不適宜,極少數其他用藥不適宜。2021 年婦產專業臨床藥師參與產科查房,在日常查房中關注產婦的抗菌藥物使用情況,及時與醫生溝通,與抗感染專業臨床藥師就產科抗菌藥物使用情況在產科醫療質量分析會上做了詳細分析,規范剖宮產圍術期預防用藥。合理用藥情況有較大改善,但仍有提升空間。