精細化甲狀腺被膜解剖技術治療早期分化型甲狀腺癌的療效分析

呂利

近年來,甲狀腺癌的發病率有明顯提高,目前臨床上甲狀腺全切除術+中央區淋巴結清掃術是標準術式,能徹底清除病灶［1,2］。但是隨著切除范圍的擴大,對患者的生活質量、身心健康造成嚴重影響［3,4］。近年來精細化甲狀腺被膜解剖技術出現,不少學者認為該技術應用在甲狀腺癌手術中能有效減輕手術創傷,減少術后并發癥發生。基于此,本研究對比傳統的甲狀腺癌手術與精細化甲狀腺被膜解剖技術治療甲狀腺癌的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2020 年10 月本院收診的138 例早期分化型甲狀腺癌患者作為研究對象。納入標準：①經術前超聲、術中快速病理檢查確診為甲狀腺癌,為早期分化型；②單側癌腫；③中央淋巴結已出現轉移。排除標準：①既往有甲狀腺手術史者；②合并甲狀旁腺功能異常、嚴重心肝腎功能障礙等疾病者；③合并精神疾病、交流障礙者。將患者以隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組69 例。對照組中男20 例,女49 例；年齡32～65 歲,平均年齡(46.9±6.1)歲；TNM 分期：Ⅰ期32 例,Ⅱ期37 例；病理組織分型：乳頭狀癌60 例,濾泡狀癌9 例。觀察組中男23 例,女46 例；年齡33～66 歲,平均年齡(47.4±6.3)歲；TNM 分期：Ⅰ期30 例,Ⅱ期39 例；病理組織分型：乳頭狀癌62 例,濾泡狀癌7 例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者應用常規甲狀腺手術治療,實施甲狀腺癌全切術,氣管插管全身麻醉,取仰臥位,在胸骨上緣3 cm 處沿著橫紋做5 cm 長的弧形切口,切至頸闊肌,上緣達到甲狀軟骨上緣的0.5 cm 處,下緣則到達胸骨上緣,沿著頸白線縱行切開到甲狀腺被膜處,鈍性分離真假被膜,使得雙側腺葉顯露出來,然后依據上近下遠的原則,首先將靠近甲狀腺上級的甲狀腺上東靜脈結扎,然后結扎甲狀腺下極動靜脈,在甲狀腺被膜內結扎各血管分支,注意保留背側的甲狀腺,甲狀腺后被膜則不保留。最后楔形切除兩側的甲狀腺,縫扎表面血管,電凝止血,然后清掃中央區淋巴結,在甲狀腺殘窩處放置膠片引流,逐層縫合切口。觀察組患者應用精細化甲狀腺被膜解剖技術治療：麻醉方法、手術體位、手術切口均與對照組患者一致,在做弧形切口后,沿著頸白線縱行切開到甲狀腺被膜處,探查甲狀腺與周圍組織有無粘連情況,若有粘連,則仔細分離粘連組織完全打開甲狀腺的外被膜,然后在甲狀腺的后外側找到甲狀腺中靜脈并結扎切斷。游離背側甲狀腺時需與真被膜緊貼,顯露出甲狀腺,用超聲刀切除錐狀葉后緊貼著氣管切斷峽部并稍稍分離,顯露出氣管前壁。然后切斷甲狀腺懸韌帶,向前下方牽引腺體,緊貼著腺體內被膜逐一分離結扎,切斷上動脈前支和外側支,然后將上極向下牽引,保留甲狀旁腺與外被膜的粘附關系,用示指鈍性向后推開外被膜以及與之粘附的上位旁腺,充分游離出甲狀腺上極。向著前方牽引腺體,并向后推開外被膜,然后以相同手法處理甲狀腺中靜脈及細小分支。最后在環狀軟骨角下方的入喉處解剖出喉返神經、氣管食管溝內的主干,在直視下需主要保護。向前方牽引腺體,向后推開外被膜和下位旁腺、喉返神經下段,緊貼著腺體內被膜分離、結扎,用超聲刀切斷甲狀腺下極血管。提起峽部斷端向前外方牽引嚇你,自內而外緊貼著氣管壁完整的切除患側腺葉。最后切除中央區的淋巴結。確認無出血后,用生理鹽水沖洗創面,并留置膠片引流,逐層關閉切口。

1.3 觀察指標 ①手術指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數。②術后并發癥發生率：記錄術后出現的暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷、暫時性甲狀旁腺功能減退、喉上神經損傷、低鈣等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較()

表1 兩組手術指標比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組中出現2 例暫時性喉返神經損傷,2 例暫時性甲狀旁腺功能減退,1 例喉上神經損傷,3 例低鈣,并發癥發生率為11.59%；對照組中出現5 例暫時性喉返神經損傷,3 例永久性喉返神經損傷,8 例暫時性甲狀旁腺功能減退,3 例喉上神經損傷,2 例低鈣,并發癥發生率為30.43%。觀察組術后并發癥發生率低于對照組,差異具有統計學意義(χ2=7.378,P=0.007＜0.05)。

3 討論

近些年來,甲狀腺癌的發病率逐年提高,且多發病于女性,其發病率已在女性惡性腫瘤發病率的第4 位,成為危及患者生命安全的常見惡性腫瘤之一［5］。手術是治療甲狀腺癌的主要方法,對于早期分化型甲狀腺癌,一般行甲狀腺全切除術和中央區淋巴結清掃術式治療,能降低術后復發率,延長患者的生存時間。但是在多年的臨床實踐中發現,由于甲狀腺的特殊和解剖結構的復雜,行甲狀腺全切術中可能造成甲狀旁腺的誤切、血供障礙等,患者易出現甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷等并發癥,嚴重影響患者的術后康復和生活質量。因此,在外科手術治療中需注意保護喉返神經和甲狀旁腺,減少術后并發癥發生。

1907 年美國外科專家Halsted 提出可不將甲狀腺下動脈主干結扎,將甲狀腺腹背側膜區緊貼著甲狀腺真被膜進行超微化的解剖分離,能避免對甲狀旁腺的損傷。隨后,該觀點經過多年的發展逐漸形成了精細化甲狀腺被膜解剖技術,也就是在緊貼著甲狀腺真被膜解剖分析,結扎遇到的小血管,處理甲狀腺下極時遵循上近下近的原則,僅處理甲狀腺近處的三級血管分支,而不結扎甲狀腺下動脈分支［6］。精細化被膜解剖技術保留了甲狀腺上極血管對上甲狀旁腺的血液供應,又不損傷甲狀腺下動脈的上行支對上極甲狀旁腺血供的影響,而且原位保留了甲狀旁腺［7］。因此能有效避免手術對甲狀旁腺的損傷,減少術后相關并發癥發生。本研究結果顯示：兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。但觀察組術后并發癥發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明精細化被膜解剖技術的應用有利于保護甲狀旁腺的血供,且能避免誤切,避免喉返神經、喉上神經的損傷,促進患者術后康復。在喉返神經的保護上,精細化被膜解剖技術的應用能顯露喉返神經,能最大限度的保護喉返神經,減少喉返神經的損傷,且不會增加手術時間和手術難度。精細化被膜解剖技術的應用能對喉返神經起到很好的保護作用。

綜上所述,精細化甲狀腺被膜解剖技術應用于早期分化型甲狀腺癌患者治療中療效肯定,有助于保護喉返神經和甲狀旁腺,減輕手術損傷,減少術后并發癥發生,促進患者康復,值得推廣。