膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術(shù)對患者膝關(guān)節(jié)韌帶功能和運(yùn)動(dòng)功能的影響

趙繼宏 方昕

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能的重要結(jié)構(gòu),對防止脛骨過度前移,對抗膝關(guān)節(jié)外翻、旋轉(zhuǎn),維持膝關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺以及神經(jīng)反射均具有重要的作用。前交叉韌帶斷裂在臨床較為常見,主要與劇烈運(yùn)動(dòng)損傷有關(guān),其他損害還有交通傷、生產(chǎn)生活意外傷等。如果未得到及時(shí)治療,可進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨損傷、半月板損傷,甚至發(fā)展為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,影響膝關(guān)節(jié)功能。保守治療增加半月板撕裂風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn),因此,目前臨床上一旦確診為前交叉韌帶斷裂,多主張手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)鏡屬于腔鏡手術(shù)的一種,具有腔鏡手術(shù)常見的,如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術(shù)是治療前交叉韌帶斷裂的常用手術(shù)方法［1］。肌腱重建術(shù)中的移植物包括異體肌腱、自體肌腱與人工韌帶。自體肌腱的優(yōu)點(diǎn)是排異反應(yīng)小。同種異體肌腱雖然也具有較好的修補(bǔ)效果,但費(fèi)用相對較高。作者對前交叉韌帶斷裂患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術(shù)治療,分析對患者膝關(guān)節(jié)韌帶功能、運(yùn)動(dòng)功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年1 月本院收治的前交叉韌帶斷裂患者50 例,其中,男31 例,女19 例；年齡21～52 歲,平均年齡(41.8±10.3)歲；運(yùn)動(dòng)傷38 例,交通傷12 例；左側(cè)28 例,右側(cè)22 例；浮髕試驗(yàn)陽性44 例,ADT 試驗(yàn)陽性26 例,Lachman 試驗(yàn)陽性45 例,軸移試驗(yàn)陽性35 例,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限27 例；Lysholm 評分39～79 分,平均Lysholm 評分(70.2±10.6)分；Tegner 運(yùn)動(dòng)評級1～5 級,中位級別3 級。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 18 歲＜年齡＜55 歲,前交叉韌帶斷裂診斷明確,單側(cè)損傷,無其他損傷,無骨關(guān)節(jié)炎病史；對治療方法知情同意；臨床資料與隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并基礎(chǔ)疾病,不能耐受手術(shù),多發(fā)損傷,需要重建前交叉韌帶與后交叉韌帶,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行重建,對側(cè)膝關(guān)節(jié)存在損傷,膝關(guān)節(jié)有退變,嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎,妊娠期,哺乳期,有藥物、酒精濫用史,依從性差。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術(shù)治療。硬膜外麻醉成功后,取仰臥位,患肢大腿根部應(yīng)用止血帶止血。常規(guī)入路行膝關(guān)節(jié)鏡檢查,確定前交叉韌帶斷裂。存在半月板破裂行半月板修復(fù)縫合或部分切除成形術(shù)。制備自體肌腱：助手切取患肢股薄肌腱、半腱肌鍵,修整編織腘繩肌腱至合適長度可順利通過8～10 mm 測量套管；保留韌帶殘端,應(yīng)用脛骨瞄準(zhǔn)器在前交叉韌帶脛骨殘端中點(diǎn)定位脛骨骨道,鉆取與移植物直徑相匹配的脛骨骨道,應(yīng)用股骨瞄準(zhǔn)器在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面10～11 點(diǎn)或1～2 點(diǎn)鉆取與移植物直徑相匹配的股骨骨道,選擇帶袢鋼板植入腘繩肌腱,應(yīng)用帶袢鋼板固定股骨側(cè),伸膝20°位應(yīng)用可吸收界面螺釘固定脛骨側(cè)。生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔,吸凈積液,縫合入路。術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定康復(fù)功能練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)測量值 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行角度重現(xiàn)測量(位置重現(xiàn)測量),同時(shí)測健側(cè)與患側(cè),并進(jìn)行比較。讓患者帶眼罩與耳塞,兩腳離開地面,腘窩不與床邊緣接觸,小腿自然下垂,屈曲90°,為起始位置,醫(yī)生將患者被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)值設(shè)為目標(biāo)角度,停留10 s,然后回到起始位置,讓患者自主移動(dòng)至目標(biāo)位置,停留10 s,記錄實(shí)際移動(dòng)到的位置,計(jì)算實(shí)際移動(dòng)到的位置與目標(biāo)位置的差距；以屈曲膝關(guān)節(jié)90°為起始位置,測量角度包括60°、45°與30°,每個(gè)角度測量3 次,取平均值。

1.4.2 比較患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分、感覺閾值差距 ①術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月采用IKDC 評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià),包括功能、癥狀、體育運(yùn)動(dòng)三個(gè)維度,滿分100 分,分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。②術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月測定ROM,測量屈膝活動(dòng)度,正常130～140°。③采用Lysholm 評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià),總分100 分,分?jǐn)?shù)越高則功能越好。④感覺閾值測量：屏蔽患者的聽覺與視覺,穿上覆蓋膝蓋上的長筒襪,減少視覺、聽覺、觸覺的干擾。從靜止開始,膝關(guān)節(jié)緩慢角速度被動(dòng)屈伸,至被檢查者感知到運(yùn)動(dòng)時(shí)停止,將患者感受到的最小位移角度與實(shí)際角度比較,計(jì)算差距。

1.4.3 比較患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月IKDC 分級 術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月采用IKDC 評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià),滿分100 分,分?jǐn)?shù)≥85 分為A 級；70～84 分為B 級；60～69 分為C 級；＜60 分為D 級。

1.4.4 比較患者術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月體格檢查陽性率、KT-1000值 ①KT-1000值：屈膝90°,134 N前向拉力,測量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨前向松弛度差異。②Lachman 試驗(yàn)：前移0～3 mm 陰性,前移＞3 mm 為陽性。③ADT試驗(yàn)：脛骨結(jié)節(jié)前移＞5 mm 為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)測量值比較 健側(cè)膝關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)測量值手術(shù)前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；患側(cè)膝關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)測量值術(shù)后3 個(gè)月均顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前,患側(cè)膝關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)測量值均顯著高于健側(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 個(gè)月,健側(cè)與患側(cè)膝關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)測量值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 50 例患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)測量值比較 (,°)

表1 50 例患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)測量值比較 (,°)

注：與本側(cè)術(shù)前比較,aP＜0.05；與健側(cè)術(shù)前比較,bP＜0.05

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分、感覺閾值差距比較 術(shù)后12 個(gè)月,患者的IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分顯著高于術(shù)前,感覺閾值差距顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 50 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分、感覺閾值差距比較()

表2 50 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分、感覺閾值差距比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月IKDC 分級比較 術(shù)后12 個(gè)月,患者的IKDC 分級優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 50 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月IKDC 分級比較(n)

2.4 患者術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月體格檢查陽性率、KT-1000 值比較 術(shù)后12 個(gè)月,患者的Lachman 試驗(yàn)陽性率、ADT 試驗(yàn)陽性率、KT-1000 值均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 50 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月體格檢查陽性率、KT-1000 值比較［n(%),］

表4 50 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月體格檢查陽性率、KT-1000 值比較［n(%),］

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.5 典型病例 患者,男,23 歲。打籃球運(yùn)動(dòng)傷,前交叉韌帶斷裂,行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體腘繩肌腱重建術(shù)。手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)見圖1。

圖1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)MRI

3 討論

前交叉韌帶的主要功能是限制脛骨前移,次要功能是維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。前交叉韌帶是關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶,但是它位于關(guān)節(jié)滑囊外,由含粘性蛋白的Ⅰ型膠原組成,與其他關(guān)節(jié)外韌帶組成相同,前交叉韌帶的主要供血?jiǎng)用}是膝中動(dòng)脈,由腘動(dòng)脈發(fā)出,另外,膝中下動(dòng)脈和下外動(dòng)脈也是通過前方脂肪墊為前交叉韌帶提供血供。前交叉韌帶內(nèi)存在來自于脛后神經(jīng)的機(jī)械感受器,為一種本體感受器。以往前交叉韌帶重建術(shù)不保留本體感受器,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。本次研究采用保留前交叉韌帶殘端,以保留本體感受器,術(shù)后盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［2-4］。保留前交叉韌帶殘端的單束重建能獲得良好臨床結(jié)果,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)良率高達(dá)96.7%。有學(xué)者認(rèn)為保留殘端可促進(jìn)前交叉韌帶重建后,前交叉韌帶移植物的滑膜覆蓋、血管化和塑型改造,減少骨隧道擴(kuò)大,且有利于本體感覺的恢復(fù)。但也有學(xué)者認(rèn)為,前交叉韌帶重建過程中保留殘端未必比傳統(tǒng)手術(shù)有優(yōu)勢,而且增加手術(shù)難度［5-7］。在術(shù)中,要注意準(zhǔn)確定位脛骨隧道、股骨隧道位置,鉆取骨隧道時(shí),注意避免脛骨、股骨軟骨損傷,股骨外髁骨道后壁穿破,后交叉韌帶損傷；脛骨隧道偏前將會引起撞擊綜合征,股骨隧道偏前會使重建的韌帶受到異常的牽張力而逐漸松弛。避免界面螺釘損傷切割重建肌腱。術(shù)后注意預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓、感染、膝關(guān)節(jié)粘連等。本次研究在重建韌帶前保留前交叉韌帶殘端,術(shù)后患者感覺閾值差距得到顯著改善。根據(jù)韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能記錄,一般采用KT-1000 關(guān)節(jié)動(dòng)度計(jì)測量,臨床效果一般優(yōu)良,本次研究中,術(shù)后患者KT-1000 較術(shù)前顯著改善。

前交叉韌帶重建中應(yīng)用的植入物目前有自體肌腱、同種異體肌腱與人工肌腱。自體肌腱主要取患側(cè)股薄肌肌腱與半腱肌肌腱,優(yōu)點(diǎn)是韌帶與骨組織愈合快,免疫排斥反應(yīng)少,不會出現(xiàn)血液傳播疾病,感染率低,術(shù)中取腱方便,手術(shù)費(fèi)用相對較低［8-10］。缺點(diǎn)是不能反復(fù)取材,強(qiáng)度上不如同種異體肌腱［11］。而同種異體肌腱優(yōu)點(diǎn)是不破壞自身肌腱原有功能,不足是可能出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng),植入后在血管化及組織化時(shí)間相對較長。并且目前的研究顯示自體肌腱與同種異體肌腱遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能沒有顯著差異［12］。自體肌腱取材后經(jīng)過修整,使其能夠無阻礙順利通過選用的測量套管,修整圓滑,以有利于順利進(jìn)入骨隧道,兩端穿線,用于引導(dǎo)牽引用。術(shù)中注意正確放置脛骨定位器,在導(dǎo)針引導(dǎo)下制作脛骨隧道,出口打磨清理；準(zhǔn)確放置股骨定位器,按照左膝1～2 點(diǎn)、右膝10～11 點(diǎn)定位的基本方法定位,在能夠保證隧道后壁完整的前提條件下,盡可能向后接近過頂處,在引導(dǎo)器引導(dǎo)下鉆股骨導(dǎo)針,制作股骨隧道,清理骨道內(nèi)殘?jiān)?檢查骨道四壁完整性［13-15］。韌帶重建后檢查重建韌帶張力良好,ADT試驗(yàn)陰性,膝關(guān)節(jié)屈伸正常。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)也具有重要的作用,主要是膝關(guān)節(jié)支具固定下對關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、本體感覺、步態(tài)等進(jìn)行訓(xùn)練,在保護(hù)移植物穩(wěn)定性的前提下進(jìn)行力量和靈活性訓(xùn)練［16］。近年來隨著生物力學(xué)、臨床研究的深入,前交叉韌帶重建術(shù)獲得了越來越多的進(jìn)步,術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對完全恢復(fù)關(guān)節(jié)原有運(yùn)動(dòng)功能具有重要的意義。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術(shù)治療前交叉韌帶斷裂能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,恢復(fù)韌帶功能。