從時間醫學角度探析黃褐斑的治療現狀

楊崢茹，王彥瑾，郭 靜

(成都中醫藥大學，四川 成都 610036)

黃褐斑是一種中青年女性易患的損容性皮膚疾病，常表現為面頰對稱分布的色斑，形狀不一，多呈蝴蝶型，邊界清楚，呈淡褐色或黑色，表面無鱗屑，不伴痛癢等感覺，病程可持續數月至數年。現代醫學認為黃褐斑的發病與遺傳因素、紫外線照射、精神緊張焦慮、內分泌失調、皮膚屏障功能障礙、炎癥反應等密切相關[1]。其中內分泌失調是黃褐斑發病的主要病因，皮膚表皮的黑素細胞內所含的黑素小體是黑素合成和貯存的亞細胞器，在酪氨酸酶的作用下酪氨酸在此逐漸變成多巴-多巴醌-無色素物質-多巴色素-醌式吲哚，最后形成黑色素[2]。故黃褐斑的西醫治療主要以抑制酪氨酸酶的活性為主，常用的治療措施包括補充維生素C及維生素E以抑制多巴的氧化，給予谷胱甘肽以抑制酪氨酸酶活性，采用激光治療(調Q激光、紅寶石激光)等[3]。黃褐斑的中醫病名包括“黧黑斑”“面塵”“肝斑”。明代陳實功《外科正宗》提到：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤”，指出黧黑斑的發生由腎虛水虧、火燥內結而成。中醫認為黃褐斑的發病與肝、脾、腎密切相關，肝氣不舒，郁結化火，火氣上炎，灼傷陰血，而致顏面氣血失和或瘀血形成；脾腎虧虛，脾為后天之本，腎為先天之本，氣血生化不足，而致顏面失養；《靈樞·五閱五使》指出：“腎病者，顴與顏黑。黑色為腎之本色，腎虛本色上犯，則表現為面部黧黑斑。”治療上多以疏肝健脾補腎、活血化瘀為治。現代研究發現，月經不調患者常伴有黃褐斑，采用調周法，不僅可以調理月經周期，也可減淡色斑，而黃褐斑的發病，又多發于春秋，因此該病的發生還與月經周期、季節變化等有一定相關性。本研究擬從時間醫學角度，探討黃褐斑的治療。

1 從月經周期治療黃褐斑

研究發現，雌激素能促進酪氨酸酶活性，刺激黑素細胞分泌黑素體，孕激素則可促使黑素體的轉運和擴散[4]，從而形成斑塊。有研究發現，黃褐斑患者血清雌二醇(E2)、促卵泡素(FSH)、促黃體素(LH)水平顯著高于健康女性(無內臟系統性疾病及色素障礙性疾病)，雄激素(T)水平顯著低于健康女性[5]。體內激素紊亂導致月經失調，同時也可誘發黃褐斑的發生。體內性激素水平隨月經周期升降變化，故黃褐斑的發生與月經周期存在相關性。中醫認為女子月經受腎氣-天癸-沖任-胞宮軸調節，并依賴肝的疏泄、脾的運化、腎的溫養，使月經按時而下；若此三臟功能失調，則月事不調，與黃褐斑病因病機契合，故黃褐斑可按照月經周期進行治療。

月經周期常分為四期，月經來潮為行經期，此期為重陽轉化期，血海滿盈而溢下；月經后為經后期，此期血海空虛，在腎氣的溫化作用下陰精滋生；經間期為重陰轉化期，此期陰精充盛，由陰轉陽，沖任氣血活動旺盛；經前期為陽長期，陰精已轉化為陽氣，陽氣仍在不斷地充盛，直至行經期重陽轉化，血海滿溢而下，如此反復陰陽消長，即為月經周期。見圖1。

圖1 月經周期示意

丁慧教授[6]結合因地制宜與因時制宜，提出嶺南地區女性黃褐斑患者多為肝郁脾虛證，中藥以加味逍遙散為主方，針灸以關元、氣海、三陰交為主穴，并遵循婦女月經周期進行加減，按照行經期-經后期-經間期-經前期的時間規律，采用不加干預-滋腎填精，益陰養血，稍稍溫補腎陽-平補陰陽，行氣活血-疏肝理氣，引血下行的周期治療。黃鶯教授[7]創立“周期循環療法”治療黃褐斑，提出“以消為主，消中有補-調補氣血，滋補腎陰-補益氣血，托毒外出-養血活血消斑”的周期治療原則，臨床上取得了較好的療效。云南省中醫中藥研究院張震先生[8]治療黃褐斑時重視順應月經周期進行治療，注重調經與治斑相結合，月經前因勢利導，在促進來潮基礎上加大疏肝理氣、活血化瘀藥物如郁金、香附等的藥量；月經后的卵泡期即經后期，調斑多以填補精血為主，常用枸杞子、當歸等；排卵時的氤氳期即經間期以補腎為主促卵泡排出，常用巴戟天、女貞子等。陳力教授[9]以國醫大師夏桂成先生的“心-腎-子宮軸”理論為指導，臨床以疏肝、補腎、健脾、活血為主要治則，并根據月經周期調整用藥：經前期注重溫補腎陽，促黃體功能，用藥意在陰中求陽；行經期以活血通經為主，使排經順利；經后期用藥以滋陰補腎養血為主；經間期則常用補腎活血藥促卵等。各醫家從月經周期論治黃褐斑的用藥規律，見表1。

表1 各醫家從月經周期論治黃褐斑的用藥規律

許瑋珅[10]將60例黃褐斑患者隨機分為兩組，治療組30例按月經周期給予養血活血兼補腎中藥治療(經前期治療以補氣行氣、活血化瘀為主，經間期治療以益氣養陰、行氣活血為主)，對照組30例給予VitC口服，30天為1個療程；3個療程后，治療組有效率為90%，明顯高于對照組的有效率(66.7%)，差異有統計學意義。經間期的處方與經前期的處方相比，溫腎益精功效大增。楊鵬等[11]采用中藥人工周期療法治療育齡期女性黃褐斑，從行經期至經前期，采用活血調經-補腎-活血化瘀-補腎的治則，行經期行氣活血，推動經血下泄；經后期調和氣血，補腎養陰，填補空虛的血海；經間期行氣活血，溫陽補腎，促進重陰轉陽；經前期溫腎補脾，調理氣機，促使陽氣漸增，經血按時而下。鄭彥平[12]將56例黃褐斑患者隨機分為對照組和治療組，對照組采用中藥玉容散敷臉，治療組分別按經后期(補氣養血滋腎益陰、八珍湯合一貫煎)、經前期(補腎滋陰佐以疏肝、腎氣丸合黑逍遙散)及月經期(補血活血祛瘀調經、四物湯合失笑散)采用中醫周期療法治療。連用3個月經周期后，治療組總有效率為90%，高于對照組的總有效率(53.8%)，差異有統計學意義，提示中醫周期療法治療黃褐斑療效確切。

2 以季節變化治療黃褐斑

《素問·六節藏象論》認為：“心者，生之本，神之變也…通于夏氣。肺者，氣之本，魄之處也…通于秋氣。腎者，主蟄，封藏之本，精之處也…通于冬氣。肝者，罷極之本，魂之居也…通于春氣。”[13]四時節氣變化，主臟也有不同，春季肝主時，夏季心主時，秋季肺主時，冬季腎主時。脾者治中央，不獨主于時，常以四時各十八日寄治。中醫強調人與天地相參，天人合一，故在疾病的治療上也應順應自然界的變化，因時制宜。

張豐川教授[14]認為黃褐斑為慢性難治性疾病，難以速愈，需長期服藥；張教授根據每個季節的特點提出春季重養肝疏肝，治療時常以旋覆花配伍香附疏肝解郁，并加白芍養肝柔肝；夏季重清心瀉火，夏季炎熱加之心火亢盛，易傷津耗氣，常配伍蓮子心清心泄熱；秋季重補氣清燥，若肺宣發肅降功能異常，前一季夏季的熱邪內停，加之肺主一身之氣，氣血津液無法輸布至毛發肌表，皮損加重，此時應從肺論治，補氣清燥宣肺，常用桑葉清燥、黃芪補氣，二者皆入肺經；冬季重補陽益陰，且要“大補”，張教授還根據南北差異提出北方補陽、南方補陰，皆應從腎論治。

3 以子午流注開穴法治療黃褐斑

子午流注是在天人相應、經脈氣血流注、候氣逢時等學說基礎上建立起來的，將陰陽五行原理、天干地支規律、十二臟腑特征融會在一起的學說。子午流注開穴法，開是宣通的意思，經氣流注此穴位時，可以通過刺激該穴使氣血宣通、疏通經絡，達到祛除疾病的目的[15]。《靈樞·衛氣行》中就已提及“是故謹候氣之所在而刺之，是謂逢時”的時間治療方法，子午流注開穴法也廣泛應用于內外科疾病如不寐、心悸、胸痹、眩暈、骨折等的治療，并取得良好的療效。莫勵敏[16]將面部刮痧與子午流注開穴法結合，用于治療黃褐斑患者，患者每周需面部刮痧至少3次，治療時間段為上午9∶00-11∶00(脾)和11∶00-13∶00(大腸)交替進行，治療3個月后，總有效率達90%。按照中醫理論，上午9∶00-11∶00為己時，此時為脾經開穴，肺為脾之子，故在脾經開穴時面部刮痧可治療肺經的疾病；11∶00-13∶00為午時，此時大腸經開穴，肺與大腸相表里，故在午時面部刮痧也可治療肺經的疾病。肺主皮毛，黃褐斑的發病與肺密切相關，故通過子午流注開穴法每日固定時辰進行治療，可達到治療黃褐斑的效果。

4 討論

時間醫學起源于20世紀50年代，是一門新興的生命科學，主要研究生命現象的時間特點，近10年來，在我國取得了迅猛發展。其實在中醫經典《黃帝內經》中已有對時間醫學的描述，如關于日節律，《靈樞·順氣一日分為四時》有言：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入藏，邪氣獨居于身，故甚也。”該論斷系統闡述了疾病在一天之內的變化規律，與現代醫學研究結果相吻合。關于月節律，《靈樞·歲露論》有言：“人與天地相參也，與日月相應也。故月滿則海水西盛，人血氣積，肌肉充，皮膚致……至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛氣去，形獨居，肌肉減，皮膚縱，腠理開……”，闡述了人體隨月之陰晴圓缺產生變化。關于年節律，中醫認為“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，指出了疾病在一年四季中的發生特點與規律。時間醫學不僅可以解釋疾病發病與病因，也可用于疾病的治療，是現在研究的熱點。

黃褐斑是一種好發于中青年女性的損容性疾病，其病機主要是肝氣郁結、氣虛失養、本色上犯，治療多從肝、脾、腎論治，疏肝健脾、補腎活血。通過查閱文獻發現，除黃褐斑常規的治療外，有醫家將時間醫學融入黃褐斑的治療之中，其中從月節律-月經周期進行治療最多，因黃褐斑發病與肝、脾、腎密切相關，女子以血為本，血的盛衰變化影響著月經的通暢協調，而血的生成與運行依靠脾的運化、腎的藏精，精血同源及肝的疏泄作用，因此黃褐斑可從月經周期進行治療。各醫家用藥雖不同，治則卻相似。行經期的治療多以活血通經為主；經后期血海空虛，多滋陰養血；經間期重陰轉陽，治療以補腎加行氣為主，促進陰陽轉化；經前期治療多以溫補、疏肝為主，促使經血按時而下，這是中醫的特色療法，臨床切實有效，值得推廣應用。除月節律外，也有醫家將日節律(子午流注開穴法)與年節律應用于黃褐斑的治療，但與此相關的文獻與臨床研究較少。時間醫學非中醫獨有，但卻是中醫的特色之一，中醫經典文獻中有許多關于時間醫學及時間醫學治療的描述，臨床也證實從時間醫學角度對疾病進行治療具有很好的效果。總之，基于時間醫學對黃褐斑進行治療，可提高治療效果，降低復發率，同時也為皮膚病的臨床研究提供了新思路。