針刺治療顱腦損傷后昏迷患者臨床療效Meta分析

習書晗，沈 威，易 瑋*

(1.廣州中醫藥大學 針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510000；2.廣東三九腦科醫院，廣東 廣州 510510)

創傷性顱腦損傷是世界范圍內引起死亡和殘疾的主要原因之一，給社會帶來了巨大的經濟負擔[1]，不同國家每年因顱腦損傷入院的患者達200～600人/10萬人[2]。世界衛生組織調查顯示，每年約有548萬人遭受嚴重創傷性腦損傷(TBI)(每10萬人中有73例)，近90%的傷害死亡發生在低收入和中等收入國家[3]。中醫藥治療重型顱腦損傷患者并不占優勢，這類患者一般需要較長時間應用脫水降顱壓、抗感染等處理，死亡率及殘障率比較高，幸存者中超過40%的患者會不同程度喪失勞動能力[3]。臨床上，昏迷是重型顱腦損傷后最嚴重的并發癥之一，昏迷時間長短直接影響顱腦損傷的預后[4]。因此，促進顱腦損傷后昏迷患者早日清醒、恢復意識是治療的關鍵。

目前現代醫學對嚴重顱腦損傷患者常用的治療方法為手術治療，主要方式有開顱血腫清除術、標準大骨瓣減壓術以及雙側去骨瓣減壓術[5]。此外臨床上應用高壓氧療法輔助治療顱腦損傷患者已有多年歷史，技術比較成熟，效果明顯[6]。近年來國內許多臨床試驗表明，針刺對顱腦損傷后昏迷促醒的臨床效果顯著，能夠提高顱腦損傷后昏迷患者的蘇醒率，降低并發癥，提高生活質量。本研究納入目前國內外數據庫中公開發表的針刺治療顱腦損傷后昏迷患者的隨機對照試驗進行Meta分析，進而評估其療效，以期為臨床實踐及推廣提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

①研究對象：顱腦損傷后昏迷，診斷標準明確，并經CT或MRI確診，不限制年齡、性別、病例來源、手術等。②干預措施：針刺治療組治療措施必須采用針刺治療或配合其他非針刺治療(西醫治療、高壓氧治療等)，針刺手法、針具、穴位、治療時間和療程不限；常規治療組為除針刺以外的治療方法，如西醫治療、高壓氧治療等。③結局指標：格拉斯哥昏迷評分(GCS)、格拉斯哥結局量表(GOS)、蘇醒情況中至少1項進行治療前后評定。④研究類型：隨機對照研究(RCT)。

1.2 文獻排除標準

①非隨機對照試驗，如動物實驗、文獻綜述等；②研究對象的昏迷狀態非顱腦損傷所引起；③診斷標準不明確或無療效判定標準，病例資料描述不完整，數據不能提取的文獻；④非公開發表的期刊文獻，如會議論文等；⑤重復發表文獻僅納入發表在影響因子較高的期刊。

1.3 文獻檢索方法

計算機檢索中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普期刊全文數據庫、萬方數據庫、PubMed、Cochrane Library、Embase，檢索時間由建庫至2020年12月。文獻語種限定為英文和中文。

以中國知網為例，中文數據庫檢索策略為：#1顱腦損傷OR顱腦創傷OR顱腦外傷OR腦外傷OR創傷性腦損傷；#2 針刺OR針灸OR電針；#3(#1)AND(#2)。

以PubMed數據庫為例，英文數據庫檢索策略為：#1 craniocerebral injury OR traumatic brain injury OR brain trauma OR coma OR persistent vegetative stat；#2acupuncture and moxibustion OR acupuncture OR electroacupuncture；#3 randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR randomized OR randomly OR trial OR groups；#4 humans；#5(#1)AND(#2)AND(#3)AND(#4)。

1.4 文獻篩選

首先利用文獻管理軟件NoteExpress軟件查重，然后由2名經過培訓的評價者獨立審閱文獻題目和摘要，按照納入及排除標準剔除文獻，選出可能符合納入標準的文獻，若存在分歧，通過再次閱讀全文后討論決定，必要時請第三方參與討論解決，以最大限度減少誤差。

1.5 文獻質量評價與資料提取

采用國際循證醫學協作網推薦的偏倚風險評估手冊中的質量評價標準，對納入的RCTs進行評價，評估內容包括：① 隨機分配方法；②分配方案隱藏；③盲法的使用；④結果評估者采用盲法；⑤結局數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。每個方面均有3種判斷：“高風險”“低風險”“未知風險”，由2名評價者獨立進行評價及數據提取，然后核對，如有異議請第三方參與討論解決，所有數據錄入Excel制作信息數據庫。

1.6 統計學方法

采用Stata14.0軟件及國際循證醫學協作網提供的軟件RevMan 5.4軟件進行分析。①效應量合并：計數資料(蘇醒率、有效率)計算比值比(OR)及95%置信區間(CI)，計量資料(GCS)計算均數差(MD)及95%置信區間。②異質性檢驗：以α=0.05為檢驗標準，異質性大小程度采用χ2檢驗進行判斷。當各研究具有統計學同質性(P>0.05，I2，<50%)時，選擇固定效應模型進行分析；如果各研究不具有統計學同質性(P≤0.05，I2，≥50%)時，分析異質性來源，選擇隨機效應模型合并效應量，必要時進行敏感性分析；如果異質性較大無法進行Meta分析時，則行描述性分析。③以森林圖展示結果，采用漏斗圖和Egger檢驗法評估是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及流程

計算機檢索以上數據庫后，共獲得894篇文獻，剔除重復文獻后獲得文獻396篇，閱讀篇名和摘要，初步篩選后獲得文獻201篇，閱讀全文復篩，最終納入13項隨機對照試驗，共納入861例顱腦損傷后昏迷病例，其中針刺治療組434例，常規治療組427例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

納入的13篇文獻中，外文數據庫檢索出的文獻均為國內期刊翻譯版(來自《中國針灸》和《針刺研究》)，未檢索到符合納入標準的外文文獻，故最終納入的文獻均為中文文獻[7-19]。納入文獻中，5項研究[10，11，14，15，18]以治療后有效率為評價指標，11項研究[7-15，17，19]以GCS評分進行結局評價，11項研究[7-12，14-16，18，19]以治療后蘇醒率為評價指標，3項研究[11，13，16]以GOS評分作為評價指標，2項研究[7，9]以CRS-R評分為評價指標，1項研究[12]以EEG、BAEP為評價指標。納入文獻具體情況見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻的質量評價

運用Cochrane風險偏倚工具對納入的文獻進行風險評估，結果顯示納入文獻的方法質量偏低，應謹慎對待這些研究的結果和結論。①隨機序列的產生：所有文獻均提到了隨機對照原則進行分組，有1項研究[17]采用計算機隨機分組，11項研究[7-9，11-16，18，19]采用隨機數字表法分組，評定為“低風險”，1項研究采用隨機分組法，評定為“未知風險”。②分配隱藏：僅有1項研究[17]在分配隱藏中提及計算機控制分配方案，評為“低風險”，其他研究均未對隨機進行詳細描述，評定為“未知風險”。③對研究者和受試者實施盲法：所有研究均未提及對研究者和受試者施盲，評定為“未知風險”。④測量結果盲法評價：納入研究均未提及對測量結果的盲法運用，評定為“未知風險”。⑤結局數據的完整性：有2項研究[16，18]結局數據不完整，評定為“高風險”；其他研究結局數據均完整，評定為“低風險”。⑥選擇性報告：所有研究在方法中列出的結局指標在結果部分均有報告，未發現選擇性報告，但因為無法獲取原始研究方案，不能夠完全判斷是否存在選擇性研究，故評定為“未知風險”。⑦其他偏倚：主要考慮基線一致性，所有研究均基線一致，具有可比性，且沒有明顯的其他偏倚，評定為“低風險”。文獻整體偏倚風險評估見圖2、圖3。

圖2 文獻偏倚風險總圖

圖3 文獻偏倚風險評價結果比例

2.4 Meta分析結果

各研究均以最后一次結局評估為準，對研究的結局指標(GCS評分、蘇醒率、有效率)進行Meta分析。

2.4.1 GCS格拉斯哥昏迷評分(GCS) 共有11項研究報道了格拉斯哥昏迷評分(GCS)比較，共745例患者，針刺治療組375例，常規治療組370例。異質性檢驗：χ2=6.43，P=0.78>0.05，I2=0%<50%，可認為這11項研究具有統計學同質性，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：在改善GCS評分方面，針刺治療組與常規治療組之間差異有統計學意義[MD=2.34，95%CI(2.07，2.60)，P<0.000 01]。見圖4。

圖4 針刺治療組與常規治療組治療后結局指標GCS比較森林圖

2.4.2 臨床蘇醒率 共有11項研究報道了蘇醒率的情況，共770例患者，針刺治療組388例，常規治療組382例。異質性檢驗：χ2=3.86，P=0.95>0.05，I2=0%<50%，可認為這11項研究具有統計學同質性，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：在臨床蘇醒率方面，針刺治療組與常規治療組之間差異有統計學意義[OR=3.08，95%CI(2.22，4.27)，P<0.01]。見圖5。

圖5 針刺治療組與常規治療組臨床蘇醒率比較森林圖

2.4.3 臨床有效率 共有5項研究報道了臨床療效的情況。因納入研究依據的療效評價標準不同，在計算結局有效率時，將原研究中治療后評估為痊愈、顯效、好轉、有效者均視為有效，無效或惡化者視為無效，最終轉化為二分類變量進行合并分析，共371例患者，針刺治療組188例，常規治療組183例。異質性檢驗：χ2=0.73，P=0.95>0.05，I2=0%<50%，可認為這5項研究間存在統計學同質性，故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：針刺治療組與常規治療組之間差異有統計學意義[OR=2.27，95%CI(1.33，3.88)，P<0.01]。見圖6。

圖6 針刺治療組與常規治療組臨床有效率比較森林圖

2.4.4 GCS評分發表偏倚 共有11篇文獻的漏斗圖圖型較對稱，因此可認為GCS評分研究的發表偏倚較小，Meta分析結果相對可靠，見圖7。運用Egger檢驗法進行發表偏倚檢驗，P=0.401>0.05，其95%CI[-1.412 86，0.620 094]，提示不存在發表偏倚。見圖8。

圖7 11項針刺治療改善顱腦損傷后昏迷患者GCS評分漏斗圖

圖8 11項針刺治療改善顱腦損傷后昏迷患者GCS評分的Egger檢驗法回歸圖

2.4.5 不良事件及安全性報道 納入研究均未報道安全性指標，未報道因針刺而出現的不良反應。

3 討論

現代醫學研究證實，顱腦損傷患者的昏迷狀態是外傷后導致的繼發性損傷影響了腦干上行網狀激活系統，大腦丘腦彌散投射系統不能與大腦皮質間維持正常覺醒狀態功能進行有效聯系導致的[20]。針刺治療具有多種作用機制和多靶點效應，可以有效改善腦部血流和供氧，加強對大腦皮層的直接興奮刺激，進而達到醒腦開竅的作用[21]。針刺還能夠增加椎動脈供血，提高網絡系統、腦干等部位氧分壓，促使其恢復正常的生理功能，蘇醒處于抑制狀態的腦細胞[22]。實驗研究表明，針刺對腦損傷模型大鼠具有縮小腦組織壞死面積、減少腦細胞凋亡的作用[23]。

顱腦損傷后昏迷患者常常伴有多種并發癥，相關研究證實，盡早進行有效的促醒治療非常重要[24]，而針刺治療的促醒效果很明顯，能夠顯著降低并發癥，且更有利于后期肢體康復[25]。通過對納入的13項研究的3項結局指標(GCS評分、蘇醒率、有效率)進行Meta分析，提示針刺治療顱腦損傷后昏迷患者具有良好的臨床療效，值得推廣。從不良反應角度來看，針刺治療無明顯不良反應，說明針刺治療顱腦損傷后昏迷患者具有較好的安全性。

所納入的13項研究，雖都有明確的隨機方法，但僅有1項研究提及分配隱藏方案，所有研究均未實施盲法，脫落退出情況不明，故總體文獻質量一般。所有納入研究均未對隨機方法的具體實施進行說明，納入研究的診斷標準和療效評定標準不一致，易形成偏倚；此外，納入文獻缺乏國外研究，可能會產生語言、地域等偏倚；納入研究的樣本量偏小，治療時間不統一，同時缺乏隨訪報道，也可能會帶來偏倚。

目前國內關于針刺對顱腦損傷后昏迷促醒的臨床文獻越來越多，說明該療法日益受到臨床、科研工作者的重視。基于當前的臨床證據，針刺對顱腦損傷后昏迷患者促醒具有一定優勢。在今后的研究中，應開展設計嚴謹、實施嚴格、結局指標統一、隨訪時間更長的大樣本、多中心、高質量的臨床研究，以進一步為針刺對顱腦損傷后昏迷患者促醒的臨床療效及安全性提供可靠證據。