基于肌筋膜鏈理論運用推拿手法結合施羅特療法對青少年特發性脊柱側彎患者的影響研究

李 平，劉松濤,2，陳志艷，陳 菁,2*

(1.湘南學院附屬醫院(臨床學院)，湖南 郴州 423000；2.湘南學院 康復學院，湖南 郴州 423000)

青少年特發性脊柱側彎(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS) 指在青春成長期骨骼未完全成熟時，受遺傳因素、不良生活習慣等影響，造成的脊柱三維結構性側凸，嚴重影響青少年生長發育和心理健康[1-2]。據統計，其在青少年人群中占比為1.5%～3%[3]。此外，其病情前期癥狀具有隱匿性，如未及時診治干預，則可出現剃刀背、高低肩及長短腳等形態異常，嚴重者可影響心肺功能，甚者會對神經造成不可逆損傷[4]。因此，對于AIS患者應早預防、早發現、早治療。

目前，施羅特療法作為治療AIS主要方法之一，其療效已被循證醫學廣泛證實[5]。但部分青少年依從性差，導致治療療效不佳，因此還需采取主動干預措施治療。近年來，隨著肌筋膜鏈理論的引入、發展和完善，其已作為治療AIS的新興治療方法。此外，中國傳統推拿手法因其方便、無創、舒適等優點，亦在臨床中廣泛使用[6]。因此，湘南學院附屬醫院康復醫學科基于大量基礎及臨床工作的驗證，研究了基于肌筋膜鏈理論采用推拿手法聯合施羅特療法對青少年脊柱側彎Cobb角參數、軀干旋轉角、冠狀面影像學參數及SRS-22評分的影響，從而為治療提供了新思路、新方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年1月在湘南學院附屬醫院康復醫學科完成治療的青少年特發性脊柱側彎患者60例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組采用施羅特療法，男性12例，女性18例，年齡9～17歲，平均年齡(13.513±2.214)歲；病程4～25個月，平均病程(15.821±4.031)個月，病變部位：胸段12例、胸腰段10例、腰段18例。觀察組采用肌筋膜鏈推拿手法結合施羅特療法，男性13例，女性17例，年齡9～18歲，平均年齡(13.322±2.612)歲；病程6～30個月，平均病程(15.325±4.175)個月，病變部位：胸段13例、胸腰段9例、腰段17例，兩組年齡、病程、病變部位對比差異無統計學意義(P>0.05)，資料具有可比性。

1.2 納入標準

(1)符合2015年國家中醫藥管理局頒布的《中國整脊常見病診療指南》關于AIS的診斷標準[7]；(2)符合上述特發性脊柱側彎癥的診斷標準；(3)Cobb角>10°且Cobb角<45°；(4)患者年齡在9～18歲；(5)脊柱全長X線顯示有胸椎段側彎、胸/腰段側彎或腰椎段側彎；(6)自愿接受本試驗治療，且同意治療期間不接受其他方法治療(包括手術者)[7]。

1.3 排除標準

(1)先天性或任何其他明確病因引起的脊柱繼發性側彎；(2)合并有嚴重的心腦血管疾病及體質嚴重虛弱者；(3)年齡在9歲以下及18歲以上者；(4)Cobb角>45°或手術指征明確、不宜非手術治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組[8]采取施羅特體操，其動作主要包括“簡易三維運動”“50X運動”“門柄運動”“肌肉圓柱運動”“池塘上的青蛙運動”等。運動方向根據頂椎定位，頂椎定位在胸椎、胸腰段向脊柱側凸相反方向運動，定位在腰段向脊柱側凸相同方向運動。治療時間3次/周，每次1 h，共24周。

1.5 觀察指標與療效評價

(1)軀干旋轉角：在Adam試驗下患者兩腳并立，自然站立，雙手合十，緩慢彎腰，醫者在背后觀察背部兩側肌肉平衡，并用Scoliometer測量角度。

(2)Cobb角參數：距離骶骨正中線距離最遠的確定為脊柱側凸的頂椎。上、下端椎為側凸中向脊柱側凸凹側傾斜度最大的椎體。在上端椎的椎體上緣劃一橫線，且在下端椎椎體的下緣劃一橫線。對此兩橫線各作一垂直線，這二條垂直線的交角就是Cobb 角。

(3)冠狀面影像學參數失衡、平衡狀態與平衡差距(CBD)[9]：平衡差距為骶骨中垂線(CSVL)和頸7鉛垂線(C7PL)之間的距離。此外，當C7PL偏移CSVL左側，或右側的垂直距離超>20 mm定義為失衡組，≤20 mm時定義為平衡組。

(4)SRS-22生活質量量表：該量表有 22 個條目，包括功能/活動度、疼痛、自我形象/外觀、精神健康(Mental health)、治療滿意度等5 個測評域。每個問題1～5分，評分越高生活質量越高。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組AIS患者治療前后軀干旋轉角度比較

治療前兩組患者軀干旋轉角度差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后軀干旋轉角度均明顯高于同組患者治療前(P<0.05)，且軀干旋轉角度顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后軀干旋轉角度情況比較

2.2 兩組AIS患者治療前后Cobb角度對比

治療前兩組患者Cobb角度差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后Cobb角度均明顯高于同組患者治療前(P<0.05)，且Cobb角度顯著高于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Cobb角度角度情況比較

2.3 兩組AIS患者治療前后CBD比較

治療前兩組患者CBD參數差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后CBD參數均明顯高于同組患者治療前(P<0.05)，且CBD參數評分顯著高于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CBD參數情況對比

2.4 兩組AIS患者冠狀面影像學失衡、平衡比較

治療前兩組患者失衡、平衡情況比較無統計學意義(χ2=0.082，P=0.774>0.05)；治療后2組患者失衡、平衡情況比較有統計學意義(χ2=5.455，P=0.020<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后失橫、平衡情況比較 [n(%)]

2.5 兩組AIS患者治療前后SRS-22評分對比

治療前兩組患者SRS-22評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后SRS-22評分均明顯高于同組治療前(P<0.05)，且SRS-22評分顯著高于對照組患者(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后SRS-22評分情況比較 分)

3 結論

青少年特發性脊柱側彎(AIS)是常見的青少年脊柱畸形，病變椎體多表現為冠狀面、矢狀面及額狀面的非先天性三維脊柱畸形，好發于10～18歲青春期青少年，其在青少年中患病率為2%～3%，男女發病比例為1∶8[10]。目前，其發病機制尚未完全闡明，多認為與先天遺傳因素、骨骼組織發育失常、內分泌功能失調及后天不良姿勢等因素有關。目前，AIS患者可引起剃刀背、高低肩及長短腳等形態異常，嚴重者引起胸廓畸形，從而影響心肺功能，甚者可對神經造成不可逆的損傷[11]。因此，對于AIS患者應早預防、早發現、早治療。

目前，國內外治療主要分為手術治療及非手術治療。手術治療是目前公認最有效的方法，但存在創傷大、術后并發癥等不可預知因素，且術后需一段時間佩戴支具，對青少年健康生長產生心理影響[12]。因此，手術治療多應用于Cobb角>40°以上及伴有畸形較重、長期疼痛及神經受損者。對于其他患者則多主張矯形器、運動康復及非手法治療。矯形器即為支具治療，其目的在于延緩側凸進展區間。但支具存在價格昂貴、穿戴體驗感差等因素，多適用于中度患者及風險因素較高的患者[13]。因此，在AIS發病前期及角度、癥狀較輕時應及時調節失衡的脊柱生物力學狀態，從而恢復脊柱曲度。其中，施羅特療法作為非手術治療第一選擇，其是由德國專家Katharina經大量實踐創立，在上世紀20年代經Weiss博士傳承并創新，經過多年實踐，將脊柱側凸分為“3C、3CH、3CTL、3CT、4C、4CTL、4CT”共7個模式[14]。施羅特療法主要根據不同側凸模式選擇不同方向動作。其動作分為“簡易三維運動”“50X運動”“門柄運動”“肌肉圓柱運動”“池塘上的小青蛙運動”等，在于調整正確的呼吸模式，調節錯誤的軀干模塊運動，重建正確脊柱平衡狀態。同時，通過對凹側肌肉訓練，調整兩側肌力平衡，不僅增加了相關節段肌肉力量，更重要的是通過強化大腦對脊柱肌肉的本體感覺反饋控制，重塑正確的大腦神經肌肉募集模式，最終使得脊柱的姿態及運動模式盡可能趨近正常。

但在臨床實踐中，部分青少年依從性較差，難以規律、長期且按時堅持，對于這類患者，單一的施羅特療法存在明顯短板，適當的手法干預措施很有必要。其中，中醫傳統推拿手法為中醫的傳統瑰寶，其簡、便、廉、驗已得到證實。中醫學將青少年特發性脊柱側彎歸為“龜背”范疇，《小兒衛生總微論·龜背論》曾提到：“小兒有龜背者，由兒在嬰小時，脊骨未成，強令獨坐，則背隆阜……致背高隆起，若龜殼之狀”，其所描述的龜背癥狀與本病中剃刀背表現相類似。本病多因先天不足、肝腎虧虛，加之外邪侵入，致使機體筋骨不榮、動靜不調，引發諸癥，在臨床治療時應以筋骨并治、動靜結合為基本治則。近年來，隨著肌筋膜鏈理論運用技術傳入國內，其經過不斷發展完善，已逐漸形成完整體系。該理論認為AIS主要病機在于前深鏈紊亂，導致體側鏈上腰方肌和后功能鏈上肩背闊肌為了代償而側彎，出現肌肉過度緊張，螺旋鏈上的腹斜肌為了代償前深鏈及脊柱側彎而產生改變，長此以往可導致肌纖維撕裂、鈣化及肌組織縮短，影響青少年正常生長發育，使肌肉及骨骼組織難以恢復正常[15]。基于此，在前期大量基礎及臨床工作的驗證下，本課題在肌筋膜鏈理論下采用推拿手法，結合施羅特療法治療AIS患者并觀察其療效，以期為今后治療AIS提供新思路。

相關研究表明，Cobb角是評價及預防脊柱側凸的金指標[16]。冠狀面平衡也是衡量脊柱側彎的一個重要影像學指標，其主要通過測量頸7鉛垂線與骶骨中垂線的相關距離進行判斷。軀干旋轉角作為三維冠狀面解剖面旋轉評價的重要標志亦參與了AIS評定。因此，當確診AIS后，如何減少Cobb角、軀干旋轉角是避免側凸繼續加重及減少脊柱畸形的重要目標，而冠狀面平衡亦是干預后評定AIS的重要指標。

從結果可知，采用肌筋膜鏈推拿手法結合施羅特療法后可有效減少Cobb角、軀干旋轉角，說明肌筋膜鏈推拿手法可有效減少體側鏈、螺旋鏈、后功能鏈、前深鏈的肌筋膜張力，恢復脊柱兩側肌肉張力平衡，糾正紊亂椎體位置。冠狀面影像學參數得以更好平衡，說明肌筋膜鏈推拿手法緩解肌肉痙攣及改善姿態異常肌肉電生理變化，調節脊柱周圍的肌肉韌帶，使結構異常脊椎位置的影響恢復正常，從而達到恢復冠狀面椎體平衡的目的。但其對提高生活質量尚未得以證實，多考慮與部分AIS患者早期癥狀的隱匿性有關。

綜上，筋膜鏈理論推拿手法結合施羅特療法可有效降低軀干旋轉角、Cobb角度數，且可縮短冠狀面CBD差距，利于恢復冠狀面椎體平衡。而其對于提高生活質量尚未得以證實，也尚未對矢狀位參數進行研究分析，在一定程度上限制了其療效。