加味旋代顆粒聯合NBI內鏡下氬離子凝固術治療慢性隆起糜爛性胃炎臨床研究

彭卓崳，鐘金靈，黃夢玲，岑人慈，宋 雄

(1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001)

慢性隆起糜爛性胃炎(Raised erosive gastritis，REG)，是臨床常見的一種特殊類型的慢性胃炎，以胃黏膜病灶隆起且伴有頂端糜爛為主要特征，多發于青壯年，具有較高的癌變傾向，其臨床表現以腹脹、腹痛、泛酸、噯氣等上消化道癥狀為主，需盡早確診并予以治療，在內鏡下具有胃黏膜糜爛處黏膜隆起，中心呈臍樣凹陷的特征性改變，組織學有炎性、腸化生、非典型增生、萎縮等病理變化，其特點是再發性或持續性胃的多發隆起型糜爛[1]。REG的治療包括藥物和胃鏡下治療，胃鏡下治療包括微波、氬氣離子凝固術、高頻電凝等，以上鏡下創傷性治療雖能較好的消除病變黏膜，但創面大易復發，術后仍要結合藥物治療[2]。多種光學增強(Optical enhancement，OE)內鏡技術已廣泛應用于消化道疾病的日常診療，其中窄帶成像技術(Narrow-band imaging，NBI)最為普遍，通過提高黏膜表面細微結構的顯示水平，發現黏膜細微變化及異常血管分布情況，有助于內鏡醫師確定病變部位和范圍，進而有助于分析病變的良惡性及具體性質[3]。筆者將加味旋代顆粒聯合NBI內鏡下氬離子凝固術治療慢性隆起糜爛性胃炎的臨床研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月—2020年1月廣西中醫藥大學第一附屬醫院就診的120例慢性隆起糜爛性胃炎患者，采用隨機分組、標準對照、非盲法等設計，分為治療組(APC聯合加味旋代顆粒)60例和對照組(APC組聯合雷貝拉唑鈉腸溶片)60例。治療組男23例，女37例，年齡26～78(47.13±13.29)歲；對照組男27例，女33例，年齡年齡25～71(44.58±12.11)歲。兩組受試者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》《中醫內科學》和《全國慢性胃炎共識意見》中內鏡和病理的診斷標準。

排除標準：①伴有惡性病變和消化性潰瘍等嚴重病變；②妊娠期及備孕女性；③存在藥物過敏、患有精神性疾病及依從性差，不能嚴格遵醫囑服藥及檢查。

1.3 研究方法

兩組先在NBI內鏡下予APC治療，把 APC探針經活檢鉗孔道伸出內鏡頭端，直至距病灶0.5 cm處，以每次1～3 s的時間對黏膜進行燒灼，直至病灶表面出現泛白、泛黃樣，APC治療結束后退鏡。治療組術后予加味旋代顆粒(江蘇江陰制藥廠免煎顆粒)主要藥物如下：旋覆花12 g/2包、代赭石30 g/包、黨參10 g/包、生姜3 g/包、甘草3 g/包、法半夏6 g/包、大棗10 g/包、全瓜蔞10 g/包、郁金10 g/包、茯苓10 g/包、白及6 g/2包、黃連3 g/包等。日一劑，水沖100 mL分兩次口服，服用3個月；對照組術后予口服雷貝拉唑鈉腸溶片(衛材中國藥業有限公司)，20 mg，每日1次，口服，服用 3個月。兩組REG患者均采用NBI內鏡(型號：日本奧林巴斯GIF-NBI-H26OZ)和 ARGON COAG ELECTROSURGIC UNIT AG-9800微電腦多功能氬氣刀(山東濟南玉華醫用電氣有限公司)治療，功率40～60 W。先在內鏡普通模式下觀察兩組患者胃黏膜病灶，再切換到內鏡NBI模式，根據VS分型系統進行形態學分析：分別記錄是否存在：①V(微血管結構)規則、不規則、缺失改變；②S(表明微結構)規則、不規則、消失改變，其中要記錄隱窩邊緣上皮(MCE)、覆蓋中間區域(IP)、隱窩開口(Cos)、亮藍嵴(LBCs)、白色不透明物質(WOS)存在與否；③V和S綜合形體學一致性分析：一致、不一致。兩組REG患者均在NBI模式下，精準定位隆起糜爛病灶，活檢取材進行病理組織學分析，記錄是否存在炎性改變、腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生等病理改變。把 APC探針經活檢鉗孔道伸出內鏡頭端，直至距病灶0.5 cm處，以每次1～3 s的時間對黏膜進行燒灼，直至病灶表面出現泛白、泛黃樣，APC治療結束后退鏡。

1.4 觀察指標

兩組REG患者按照臨床主要癥狀(上腹部不適、疼痛、噯氣、泛酸、燒心)輕中重度分別計分為0、3、6、9分。在胃鏡普通模式下觀察到胃黏膜病灶，表現為胃竇和(或)胃體黏膜有隆起，中央凹陷呈臍樣，充血、糜爛，部分可附血痂，少數附薄白苔，按照隆起病變隆起的形態、數目、程度、胃內炎癥程度分別計分為0、3、6、9分。兩組分別記錄治療前，治療后第3、6、12個月的癥狀積分、胃鏡普通模式積分、NBI模式積分情況、病理組織學改變，來比較兩組臨床治療的療效。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀比較

臨床癥狀評分有5個條目(上腹部不適、疼痛、噯氣、泛酸、燒心)，每個條目按嚴重程度計分0、3、6、9，得分越高表示癥狀越重。將5個條目總分求和后進行方差分析，結果如表1所示。治療組與對照組進行比較療效無統計學差異(P>0.05)，治療后3個月、6個月、12個月與治療前癥狀比較有統計學差異(P<0.05)。

表1 兩組治療前后癥狀評分比較 分)

2.2 兩組胃鏡下療效比較

兩組胃鏡普通模式下觀察到胃黏膜隆起病變，按照病變隆起的形態、數目、程度、胃內炎癥程度分別計分為0、3、6、9分，分數越高病變程度越重。將病變隆起的形態、數目、程度、炎癥程度總分相加后進行方差分析，結果如表2所示。治療組與對照組進行比較療效無統計學差異(P>0.05)，治療后3個月、6個月、12個月與治療前癥狀比較有統計學差異(P<0.05)。

表2 兩組治療前后普通模式下胃鏡療效評分比較 分)

兩組胃鏡NBI模式下是否觀察到病變：V規則、V不規則、V缺失、S規則、S不規則、S消失、V和S一致性、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS，分別計分1、0分。兩組比較結果：對照組如圖1所示，治療組如圖2所示。治療組與對照組V規則、S規則、V和S一致性計分均升高，V不規則、V缺失、S不規則、S消失、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS計分均降低，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3個月、6個月、12個月的V規則、V不規則、V缺失、S規則、S不規則、S消失、V和S一致性、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS計分與治療前計分比較差異有統計學意義(P<0.05)。

圖1 對照組胃鏡NBI模式下治療前后觀察病變得分比較

圖2 治療組胃鏡NBI模式下治療前后觀察病變得分比較

2.3 兩組病理組織學療效比較

兩組治療前后病理組織學病變例數比較，如表3所示。兩組治療前后病理組織學病變是否有炎性改變、腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生分別計分1、0分。結果對照組見圖3，治療組見圖4。治療組與對照組病理組織學計分比較無統計學差異(P>0.05)，治療后3個月、6個月、12個月的炎性改變、腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生計分與治療前比較有統計學差異(P<0.05)。

表3 兩組治療前后病理組織學病變例數比較 [n(%)]

圖3 對照組治療前后病理組織學病變得分比較

圖4 治療組治療前后病理組織學病變得分比較

3 討論

隨著人們生活方式、飲食習慣的多樣化，生活節奏加快，慢性隆起糜爛性胃炎發病率越來越高，對于該病的診斷和治療越來越受關注。NBI技術應用方便，不需要使用化學染色劑，采用窄帶濾光器替代傳統的寬帶濾光器，限定波長光的同時，僅留下紅、綠、藍三色，光波對消化道黏膜的穿透能力與其波長成正比，光波波長越長，穿透深度越深，穿透胃腸道黏膜后，可提高胃鏡黏膜下血管和黏膜上皮清晰度與辨識度，實現黏膜細節的可視化，有利于微小病灶檢出，提高靶向活檢陽性率[4-7]。通過NBI觀察胃黏膜腺管開口及表面微血管形態，對后續的診斷及治療意義重大，尤其是隆起病變[8]。所以此研究結合內鏡NBI技術的應用對實驗結果的評介更具有客觀性，提高疾病診斷及實驗結果的準確率。

西醫治療慢性隆起糜爛性胃炎方式單一、局限，主要是通過抑酸護胃等達到治療目的，效果一般且易復發。通常使用的藥物有雷貝拉唑、奧美拉唑、瑞巴派特片、阿莫西林、克拉霉素等[9]，其中西藥雷貝拉唑治療慢性隆起糜爛性胃炎的機制是降低H+-K+-ATP酶活性，減少胃酸分泌，刺激胃竇G細胞，促進胃泌素分泌，升高胃內pH值，加快胃黏膜血流量，改善微循環，從而保護胃黏膜[10]。中醫學認為該病由于氣滯痰阻引起，氣滯導致脾虛，脾虛生痰，痰氣交結，聚于脾胃使胃氣上逆、脾氣不運，出現上腹部不適、疼痛、噯氣、泛酸、燒心的癥狀，治療以疏肝健脾、理氣化痰和胃為原則。旋覆代赭湯出自《傷寒論》條文“傷寒發汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，方中旋覆花、代赭石理氣降逆，使胃氣下行；黨參益氣補虛；生姜溫胃化痰，散寒止嘔；大棗、炙甘草健脾補氣，半夏破結化痰，加用茯苓健脾養胃，郁金行氣解郁，白及化瘀生肌，黃連清肝瀉火，以上藥物組成加味旋代顆粒方，作用是疏肝健脾、理氣化痰和胃[11]，諸藥合用達到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”的目的。現代藥理研究表明，黃連中因含有黃酮、生物堿、萜類、揮發油等多種化學成分，有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、降血糖、抗氧化等作用[12]。黃連中的黃連素為其發揮抗菌作用的主要有效成分，可以治療胃黏膜炎性反應[13]；旋覆花藥理作用也有抗腫瘤和抗炎[14]，白及可促進創面愈合、抑制細菌等；黨參含有糖苷類、甾醇類、生物堿類等化學成分，有保護胃黏膜、改善胃酸分泌、調節胃腸運動、提高免疫力等作用[15]；茯苓可減少胃酸分泌，有效抑制胃潰瘍[16]，故旋覆代赭湯在抗炎、保護胃黏膜等方面具有優勢。

本研究結果顯示：NBI內鏡下APC治療聯合加味旋代顆粒、NBI內鏡下APC治療聯合雷貝拉唑鈉腸溶片兩種方式治療慢性隆起糜爛性胃炎，對照組與治療組在臨床癥狀、胃鏡下療效、病理組織學療效比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明加味旋代顆粒與雷貝拉唑鈉腸溶片的治療效果一致，另治療后3個月、6個月、12個月與治療前比較，臨床癥狀、胃鏡下觀察黏膜隆起病變、微血管、微結構均好轉明顯，微血管、微結構較治療前異型性降低，V和S一致性顯著提高，說明加味旋代顆粒與雷貝拉唑鈉腸溶片比較胃鏡下的療效相同，治療后都可減少胃黏膜隆起病變，降低炎性病變、腺體萎縮、腸化生、不典型增生的病理改變，其中觀察表3的治療組與對照組，可知治療后炎性改變、不典型增生治療組降低最明顯，結果顯示降低炎性改變方面加味旋代顆粒比雷貝拉唑鈉腸溶片效果好，這可能與加味旋代顆粒組方中藥物具有抗炎作用有關。胃鏡病理不典型增生也是困擾很多患者的一個病理改變，擔心不典型增生向癌癥發展，通過比較加味旋代顆粒明顯減少了患者不典型增生發生率。

綜上，NBI內鏡下APC治療聯合加味旋代顆粒治療慢性隆起糜爛性胃炎療效明顯，該療法創傷性小、作用持久、復發率低且副作用小，不僅能推廣使用古方，造福病友，又可助力中西醫結合消化病學科的不斷發展。