經側裂顯微手術治療高血壓腦出血的臨床應用研究

鄧忠躍，鄧中坤，馮曉鵬，楊再前，張建文，劉 鵬

（重慶市秀山縣人民醫院，重慶 409900）

高血壓是臨床上常見的慢性疾病，而高血壓腦出血（HCH）則是一種典型的高血壓引發的腦出血疾病，多發生于基底節位置[1]。與高血壓相比，HCH病殘率、病死率更高，預后更差。目前，臨床上主要采取外科手術治療，小骨窗開顱術是以往常用的手術方法，但創傷較大，并發癥較多，治療效果不夠理想。近年來，經側裂顯微手術在HCH治療中應用越來越多，有報道顯示，與小骨窗開顱術相比，經側裂顯微手術的效果更顯著[2]。為探索治療HCH的可靠方案，本研究對HCH患者采取經側裂顯微手術和常規小骨窗開顱手術治療的效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月，在重慶市秀山縣人民醫院治療的68例HCH患者。采取隨機數字表法，將其分為兩組。觀察組34例，男性患者18例，女性患者16例，年齡56~81歲，平均年齡（72.02±5.65）歲，手術指征：神經功能惡化10例，腦葉出血超過30 mL且距皮質表面不足1 cm 5例，腦干受壓并伴有小腦出血5例，血腫體積為20~40 mL、且發病時間超過3 d、幕上高血壓腦出血8例，出血量超過40 mL 6例。對照組34例，男性患者19例，女性患者15例，年齡57~82歲，平均年齡（73.33±5.59）歲，手術指征：神經功能惡化11例，腦葉出血超過30 mL且距皮質表面不足1 cm的4例，腦干受壓并伴有小腦出血6例，血腫體積為20~40 mL、且發病時間超過3 d、幕上高血壓腦出血6例，出血量超過40 m的7例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經重慶市秀山縣人民醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中關于HCH標準并經臨床確診；②具備微創手術治療指征。排除標準：①精神障礙、認知障礙患者；②肢體殘疾患者；③呼吸系統、血液系統、心腦血管疾病患者；④預估生存時間不超過1個月患者等。

1.2 方法 對照組患者采取小骨窗開顱手術治療，根據術前檢查結果確定顱內血腫位置，設計小窗位置，作約5 cm的直切開，切開頭皮、骨膜，進行顱骨鉆孔，擴大骨孔，直到2 cm，采取“十”字法剪開硬膜，進行無菌穿刺，抽取液化血腫，沿穿刺針道路徑，分開腦組織及血腫腔，清除血凝塊、陳舊性血液，常規引流。觀察組患者采取經側裂顯微手術治療，以患者翼點為中心，采取外側裂入路，弧形切開頭皮及骨膜，進行顱骨鉆孔，使用咬骨鉗，擴大骨孔，建立骨窗，切開硬膜，顯露外側裂，從外側裂上部開始分開，直到島葉皮層表面，穿刺進入血腫腔后，將液化血腫抽凈，發現陳舊性血液時，切開島葉月，使用窄腦壓板牽開，進入血腫腔清除血腫，使用生理鹽水沖洗血腫腔，直到無血細胞，對微小出血點進行電凝處理，根據患者的具體情況，確定是否放置引流管，關閉切口。

1.3 評價標準 ①對比兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、出血量、視覺模擬評分（VAS）情況、住院時間等。②對比兩組患者的近期并發癥率，包括顱內感染、肺部感染、腦積水、再出血等。③對比兩組患者的相關神經因子及炎癥因子指標，包括神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β 蛋白、白細胞介素-1β(IL-1β)等。

1.4 統計學分析 數據處理使用SPSS 22.0軟件，計數資料、計量資料分別應用[例（%）]、（±s）表示，使用χ2、t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關手術指標對比 觀察組患者的手術時間長于對照組，出血量、VAS評分明顯低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者相關手術指標對比（±s）

表1 兩組患者相關手術指標對比（±s）

VAS：視覺模擬評分。

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2.2 兩組患者近期并發癥率對比 觀察組患者近期并發癥率為5.88%，對照組為23.53%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者神經因子及炎癥因子指標對比 治療后，兩組患者的NSE、S100β蛋白、IL-1β水平均明顯低于治療前，且觀察組更低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經因子及炎癥因子指標對比（±s）

表3 兩組患者神經因子及炎癥因子指標對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；IL-1β：白細胞介素-1β。

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3 討論

HCH患者通常病情危重，大部分患者經過藥物保守治療后，可控制病情，但仍有部分病情嚴重、存在繼發出血傾向的患者，需要及時采取手術治療[4]。手術治療后，可將顱內新舊血腫清除，解除對顱內神經組織的壓迫，促進神經功能的恢復。但在手術操作過程中，顱內神經受到的刺激較大，若手術方法、手術時機不當，則可能加重病情，降低手術效果。開顱手術是以往臨床上治療HCH的主要術式，病情較輕的患者經手術治療后，其死亡率會有一定下降，但總體上對降低病死率并無明顯效果[5-6]。經側裂顯微手術是一種代表性的微創術式，與小骨窗開顱手術相比，經側裂顯微手術的術中出血量更低，且疼痛更輕，術后并發癥更少[7]。在本次研究中，觀察組患者的手術時間長于對照組，出血量、VAS評分明顯低于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），也證實了與小骨窗開顱手術相比，經側裂顯微手術具有明顯的微創優勢。同時，在本次研究中，觀察組患者近期并發癥率為5.88%，對照組為23.53%，差異明顯（P＜0.05），表明經側裂顯微手術安全性更好，可減少近期并發癥率發生。分析其原因，主要是由于小骨窗開顱術雖然容易掌握、手術入路直接、手術方案明確，但由于其直接在血腫集中部位穿刺開顱，因此對腦損傷較大，而經側裂入路、利用顯微鏡操作，雖需要更長時間操作，但其手術入路距離更短，且對腦組織損傷更小，術后并發癥也更少。以往有報道顯示，經側裂顯微手術治療患者術后呼吸系統感染、腦積水、再出血、應激性潰瘍等并發癥率為5.00%，而小骨窗開顱手術上述并發癥率為35%，也證實了經側裂顯微手術的安全性更好，與本次研究結果基本一致[8]。此外，S-100β 是膠質細胞中廣泛表達的鈣離子結合蛋白，當神經受損后，可釋放進入血液，監測S-100β水平變化可顯示神經元壞死程度，而NSE可反映神經元損傷情況，IL-1β可顯示機體炎癥反應[9]。在本次研究中，治療后，觀察組患者的NSE、S100β 蛋白、IL-1β水平均明顯低于對照組（P＜0.05），也證實了經側裂顯微手術可降低神經損傷因子及炎癥因子水平，減輕腦組織損傷，與小骨窗開顱手術相比具有明顯優勢。

綜上所述，對HCH患者采取經側裂顯微手術治療可減輕手術創傷及疼痛程度，縮短術后恢復時間，降低近期并發癥率，值得推廣。