GOMCO鉗在新生兒包皮環切術中的應用

郭玉峰，陳迪祥，張 璟，張遠圓，張欽明

（北京和睦家醫院小兒外科，北京 100015）

包皮環切術是一種歷史悠久，廣泛開展的外科手術。而新生兒包皮環切術多在新生兒出生后的28 d內進行。美國兒科學會和美國婦產科醫師學會認為新生兒男性包皮環切術的健康益處超過其風險[1-2]。而美國泌尿外科學會則認為在由經驗豐富的操作者實施該手術的前提下新生兒男性包皮環切術的健康益處超過其風險[3]。WHO針對非洲和其他HIV患病率高而男性包皮環切率低的國家推薦，將男性包皮環切納入HIV綜合預防方案[4]。目前，新生兒包皮環切所使用的器械和方法有很多，其中常見的有Gomco鉗、Plastibell環套術和Mogen鉗等。每一種器械和方法都有其自身的特點，本文只介紹北京和睦家醫院開展的Gomco鉗聯合組織膠水在新生兒包皮環切術中的應用，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2020年12月期間，于北京和睦家醫院接受以GOMCO鉗實施包皮環切術的196例新生兒的臨床資料。196例均為男性，出生24 h以上。納入標準：①有本研究所應用手術的適應證；②新生兒家庭的民族文化及宗教等環境及條件允許。排除標準：符合下列禁忌證者：一般狀況不穩定或極早產的嬰兒、存在惡血質或異常出血家族史的嬰兒，以及先天性陰莖異常的嬰兒（例如：尿道上/下裂,陰莖下彎,蹼狀陰莖,隱匿陰莖或恥骨上大脂肪墊,小陰莖畸形等）,本研究經北京和睦家醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術時機和器械裝置

1.2.1 手術時機選擇 通常新生兒出生后至少等待24 h再行手術，這樣可以為醫生留出觀察嬰兒情況是否穩定并評估醫學異常的時間，北京和睦家醫院新生兒包皮環切術多在初次出院回家之前的新生兒住院期間完成。也有門診復查時再做手術的，通常不超過28 d。原因有2個：其一是新生兒滿月以后的皮膚血管直徑變大，可能是導致手術出血率較高的原因[5]。其二是新生兒生長速度較快，約束裝置可能無法有效地對新生兒進行束縛。

1.2.2 固定約束裝置 將新生兒放入約束裝置（圖1）的凹槽內，約束新生兒四肢時，在約束帶下面墊上紗布，以免約束帶壓傷新生兒皮膚。

圖1 約束裝置

1.2.3 手術器械 GOMCO鉗（圖2）由多個部件構成，包括鐘形部件、底板，底板支架及螺母。支架的下面有2個圓形的支點與底板的2處凹槽相對應，旋緊螺母時鐘形部件與底板而壓閉含入其中的包皮組織，以達到止血的目的。鐘形部件可以防止陰莖頭和尿道在包皮切除期間受損。此外，在擰緊螺母前，底板支架與底板之間應該有2 mm間隙，否則該器械不能使用。

圖2 GOMCO鉗

1.3 手術方法

1.3.1 局部麻醉 局部麻醉采用陰莖根部神經阻滯的方法，使用1%利多卡因[河北d成藥業股份有限公司,國藥準字H13023823,規格：1%或10 mg/mL（以鹽酸利多卡因計）]在陰莖根部的背側面和腹側面分別做神經阻滯：陰莖根部背側進針，沿背側橫向注射局麻藥約0.5 mL; 然后在陰莖腹側根部進針,分別向兩側的皮下組織做局部浸潤約0.5 mL，總量1 mL左右。

1.3.2 操作方法 依據新生兒龜頭的大小，選擇合適的型號。在底板上有尺寸大小的標注：常見的尺寸有11 mm,13 mm,15 mm，多數新生兒適用13 mm的GOMCO 鉗。

具體操作如下:①通過約束裝置將新生兒固定好；②實施無菌操作，完成局部麻醉；③用2把直鉗夾住包皮遠端3點及9點方向并提起陰莖，用另一把直鉗將包皮與龜頭做充分分離后，再用該直鉗在包皮12點方向夾閉包皮約10 s，直鉗遠端距冠狀溝2-3 mm。10 s后延著直鉗的夾痕剪開包皮。卸下3點及9點的直鉗。充分剝離包皮和龜頭的粘連至冠狀溝。用合適尺寸型號的GOMCO鉗的鐘形部件蓋住陰莖頭，用2把直鉗分別提起12點方向包皮的切緣并蓋住鐘形部件。用別針或者絲線在切緣左右兩側固定住包皮和鐘形部件。將鐘形部件及其固定的包皮穿過底板的孔洞。適當牽拉包皮使其平順沒有皺褶。過度牽拉會導致包皮切除過多，在底板下面存留包皮褶皺會導致包皮環切不足而留有多余皮膚。一般的經驗是稍微多留一些包皮比過多切除包皮更可取。安置底板支架，然后旋緊螺母保持5~10 min。過早移除GOMCO鉗可能會引起出血。用解剖刀切除底板以上所有包皮，然后松開螺母并拆除裝置。④沖洗并擦干陰莖頭后，應用組織膠水[德貝朗醫療（上海）國際貿易有限公司，國械注進20173656756,規格：0.5 mL/支]均勻涂抹在切緣上。

1.3.3 注意事項 ①選用合適尺寸的GOMCO鉗很重要，以GOMCO鉗的鐘形部件基本能罩住嬰兒的龜頭為準，鐘形部件太大可能導致術后系帶裂傷滲血，包皮內板殘留過多，而鐘形部件太小則可能導致龜頭受損，也可能導致包皮內板殘留過多。②在擰緊螺母前，底板支架與底板之間應該有至少2 mm的間隙，并確保所用的鐘形部件與底板之間完全適配而且封閉良好，如果裝置損壞或者尺寸不匹配，術后會導致嚴重出血。③GOMCO鉗旋緊螺母保持鎖定時間不要少于5 min，建議使用計時器計時，不到5 min就移除GOMCO鉗可能會引起出血。④應用組織膠水時，涂抹薄薄一層即可，并小心避開尿道口；打開組織膠水時務必小心，應避免朝著患兒的面部或者傷口方向。⑤局部麻醉及手術操作時嚴格執行無菌操作以降低感染風險。

2 結果

196例新生兒行包皮環切術，1例（1/196占比0.51%）新生兒在移除GOMCO鉗時系帶出血，通過應用止血紗布而止血；1例（1/196占比0.51%）陰莖根部背側局麻針眼處有紅腫；所有患兒均未見龜頭、尿道損傷發生，術后未見傷口裂開，未見活動性出血。196例新生兒均為日間手術，在門診手術室進行，平均手術時間為（28.56±1.36）min,觀察30 min出院，術后不需要止痛藥物，3 d后復查傷口。術后每d早晚局部用抗生素軟膏（如紅霉素眼膏）共7 d?；純罕O護人對新生兒術后陰莖的外形滿意。

3 討論

新生兒包皮環切術是外科一種常見的擇期手術。雖然不普遍推薦，但是應該給家長提供選擇的機會[6-7]。一般來說，包皮環切術的并發癥可分為心理問題、麻醉并發癥、局麻并發癥和手術并發癥四大類[8]。心理問題是監護人在包皮環切術前不能充分告知孩子，導致其心理準備不足，從而致使孩子出現不同程度的心理創傷和不良情緒。而新生兒時期的包皮環切基本不存在心理方面的影響，又在局麻下進行，可以把麻醉的并發癥降到最低[9-10]。有文獻報道，新生兒包皮環切術中及術后的操作相關并發癥發生率為0.2%~0.6%[11-12]；而在1~9歲接受包皮環切術的男孩的并發癥發生率則增至20倍，10歲以后增至10倍[13]。出血是包皮環切術后最常見的手術并發癥[14]。出血率較高的原因之一是兒童時期包皮內血管直徑變大[15]。文獻報道新生兒時期包皮環切術后并發癥發生率大約在0.2%~0.9%[16-17]；而在兒童或者青少年時期，發生率則高達2%~10%[18-19]。除此以外，新生兒包皮環切術后基本不需要止痛藥物，而其他年齡階段包皮環切術后一般需要1種甚至多種止痛藥物來控制疼痛[20]。應用GOMCO鉗的新生兒包皮環切術可以在門診手術室局麻下進行，術后觀察30 min即可出院，疼痛輕，合并癥少，護理簡單，成本更低。另外，應用GOMCO鉗的新生兒包皮環切術壓閉了切口邊緣，同時用組織膠水封閉并加固了切緣，這樣就大大減少了出血并發癥的發生。切緣封閉后滲出大大減少，局部滋生細菌的機會也會變少，所以感染幾率也隨之下降

綜上所述，應用GOMCO鉗的新生兒包皮環切術具有操作便捷、安全性高、新生兒接受手術后愈合更快和成本更低等諸多優點，可以在臨床推廣應用。