胸腺黏液表皮樣癌1例

張 晶，相龍全，徐芳芳

患者男性，26歲，2019年5月1日因“外院CT檢查發現胸部前縱隔結節”入我院就診。患者一般情況可，無胸痛、胸悶、憋喘，無發熱、寒戰，無惡心、嘔吐，無四肢無力、眼瞼下垂等不適。強化CT示：前上縱膈多發結節，淋巴結可能。既往強直性脊柱炎病史，規律服藥治療，有青霉素、鏈霉素過敏史，體格檢查及實驗室檢測無明顯異常。于5月4日在全麻氣管插管胸腔鏡經劍突下行前縱隔腫瘤切除術，術中見腫瘤位于胸骨后上縱隔，心包前上，左無名靜脈下，大小2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，質韌，包膜完整，邊界清，切除腫瘤及周圍脂肪胸腺組織。

病理檢查眼觀：灰黃色軟組織一堆，大小14 cm×8 cm×1.5 cm，腫瘤切面灰白色、質中，多結節狀，結節直徑0.4～0.5 cm。鏡檢：腫瘤多結節狀生長，由表皮樣細胞、黏液細胞和中間型細胞組成，表皮樣細胞輕度異型，未見核分裂，中間型細胞呈多角形，胞質嗜酸性，黏液型細胞柱狀(圖1)，周圍見萎縮胸腺組織。免疫表型：CK5/6(圖2)、CK19(圖3)、p63(圖4)(+)，CD56(散在+)，CD5、CD117、AR、GATA-3、Syn、CgA(-)，Ki-67增殖指數約10%，特殊染色：PAS染色呈(+)(圖5)。

①②③④⑤圖1 腫瘤細胞由表皮樣細胞、黏液細胞和中間型細胞組成 圖2 表皮樣細胞CK5/6陽性,EnVision法 圖3 表皮樣細胞CK19陽性,EnVision法 圖4 表皮樣細胞p63陽性,EnVision法 圖5 黏液細胞PAS染色呈陽性

病理診斷：(胸腺)黏液表皮樣癌，排除涎腺轉移后，考慮原發。

討論黏液表皮樣癌是由表皮樣細胞、黏液細胞和中間型細胞組成的惡性腫瘤，大多發生于涎腺等部位。發生于胸腺的黏液表皮樣癌較罕見[1]，1982年由Snover等[2]首次報道，目前文獻報道約40例，男女比1.3 ∶1，各年齡段均可發生，文獻報道患者年齡8～87歲，平均(49.8±21.3)歲，平均腫瘤直徑(7.6±3.5) cm[3]，好發生于前縱隔，影像學主要表現為邊界清、囊實性或實性腫物，病理特征是出現鱗狀細胞、黏液樣細胞及中間型細胞，組織學與發生于其他器官的黏液表皮樣癌無異，故其最終診斷必須排除其他部位黏液表皮樣癌轉移。其發病機制不明，有文獻認為胸腺多潛能上干細胞可以分化為鱗狀上皮和腺上皮，因此胸腺黏液表皮樣癌被認為是起源于此類化生上皮細胞[4]。

大體形態上，黏液表皮樣癌呈囊性、囊實性或實性，囊腫大小不一，可內含黏液，實性區域可呈結節狀，由纖維組織分割。WHO(2015)肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤中將其分為低級別和高級別兩種類型。低級別腫瘤界限較清楚，切面灰白，可見大小不等的囊腔，內含黏液。高級別腫瘤與周圍組織分界不清，切面實性，伴有壞死，侵及周圍組織。兩者區別在高級別腫瘤表皮樣細胞異型性中更明顯，黏液樣細胞少，核分裂象及壞死易見，并可見累及神經。本例腫瘤細胞輕度異型，未見壞死，屬于低級別黏液表皮樣癌。有文獻顯示[3]胸腺黏液表皮樣癌可能存在MAML2基因重排，目前文獻報道僅4例檢測MAML2基因重排，其中2例陽性，2例陰性，故其在胸腺黏液表皮樣癌診斷中的效用需要更多的數據支持。

鑒別診斷：(1)鱗狀細胞癌，與高級別黏液表皮樣癌的鏡下形態相似，免疫組化可輔助鑒別診斷，胸腺鱗狀細胞癌CD5、CD117陽性，后者呈陰性。(2)B3型胸腺瘤，鏡下其腫瘤細胞呈實性片狀，類似表皮樣細胞，部分可能出現透明變性，易與黏液細胞混淆，免疫組化可見TdT陽性的未成熟T淋巴細胞，且PAS特殊染色陰性。(3)其他需鑒別診斷的病變包括胸腺囊腫、胸腺瘤伴囊性變等。

目前胸腺黏液表皮樣癌尚無統一治療方案，治療方式主要是手術切除及輔助放、化療，是否局部淋巴結清掃取決于臨床分期，文獻報道僅4例行淋巴結活檢，故其活檢或清掃淋巴結意義需要收集更多病例進行綜合分析[3,5]。早期化療藥物結合放療可改善患者生存質量，延長生存期。患者死亡原因主要是復發或遠處轉移，預后因素與其分期及組織學分級有關。本例患者隨訪24個月，未見復發和轉移。