Neurothekeoma 2例

楊 虎，侯林虎，侯衛華，劉艷鋒，李啟萌，趙紅麗

作者單位：1武警河北省總隊醫院病理科，石家莊 0500812解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院平頂山醫療區(原第一五二中心醫院)病理科，平頂山 467099

例1，女性，41歲，因發現左側鼻腔腫物1個月就診。專科檢查：左側鼻前庭上部見一花生粒大小粉紅色圓形腫塊，表面光滑，質硬，活動度差，無明顯壓痛。鼻腔通氣可，鼻黏膜輕度充血，鼻中隔無明顯偏曲，雙側下鼻甲不大，各鼻道未見明顯分泌物。例2為會診病例，女性，27歲，因發現左側前臂皮膚斑疹樣腫物1年就診并手術切除，術后25個月未見復發。

病理檢查例1，灰白色帶皮組織1塊，大小1.2 cm×0.9 cm，其上可見一圓頂狀隆起，大小1 cm×1 cm，高出表皮0.6 cm，表面光滑，腫物切面呈實性，灰白色，質地中等，無包膜及壞死。例2為會診病例。2例腫瘤鏡下可見腫瘤呈大小不等的結節狀或叢狀和片狀，小結節多分布于腫瘤前緣，少數小結節周圍由致密的玻璃樣變的膠原纖維環繞；腫瘤近表皮側小結節融合，呈實性片狀。結節內黏液樣基質豐富，細胞呈簇狀、漩渦狀、束狀排列，有圍繞血管聚集分布或螺旋狀生長趨勢(圖1)。片狀排列區域腫瘤細胞豐富，伴少量黏液樣基質，其內可見玻璃樣變的膠原纖維。腫瘤細胞呈上皮樣或單核組織細胞樣至梭形，胞質豐富，淡嗜伊紅色或泡沫狀，胞界模糊，核圓形、扭曲至不規則形，染色質細，部分為泡狀核，可見小核仁，核膜厚，核分裂易見，可見雙核或多核瘤巨細胞(圖2)。腫瘤邊界不清，呈浸潤性生長。例1部分腫瘤細胞有一定的不典型性，表現為核大扭曲，染色深，核膜粗糙，腫瘤深部一些結節浸潤破壞骨骼肌和淋巴管(圖3、4)。2例均未見表皮受累；腫瘤內黏液樣基質比例<10%；間質膠原纖維組織增生伴玻璃樣變及較多淋巴細胞和漿細胞浸潤。

免疫表型：2例腫瘤細胞vimentin、CD10(圖5)、CD68(圖6)、D2-40均陽性；Ki-67增殖指數：例1約25%，例2約10%；例1的MiTF陰性，例2未檢測。PGP9.5、CKpan、EMA、CD34、CD117、HMB-45、S-100、SOX-10、p53(野生型)、CD99、p16、p63、SMA、Syn、CD57、NF、ALK和TFE-3均陰性；骨骼肌desmin陽性。

①②③④⑤⑥

病理診斷：2例均為Neurothekeoma。

討論本組2例Neurothekeoma具有相似的臨床病理學特征，患者均為年輕女性。例1發生于鼻腔內，臨床罕見，患者無意間發現腫物。例2腫物位于前臂皮膚，似斑疹樣腫物，病程長達1年，提示腫物生長緩慢，無疼痛及其他不適癥狀。Fetsch等[1]報道178例和Hornick等[2]報道133例Neurothekeoma，結果顯示其多見于女性，男女比為1 ∶1.8。患者中位年齡分別為17和22歲，平均21、25歲，年齡范圍20個月～85歲。一般無癥狀或有輕微壓痛，好發部位依次為頭部、四肢和軀干皮膚。直徑≤1 cm及>2 cm者較少[3-4]。本組2例均符合上述臨床特征。

Neurothekeoma鏡下可見大小不等的結節狀或叢狀，以及上皮樣組織細胞形態是診斷的重要線索。結合免疫組化標記CD10、CD68、D2-40、vimentin均陽性，以及CK、S-100、SOX10、HMB-45、ALK等陰性可明確診斷，本組2例腫瘤的形態學特征和免疫表型符合Neurothekeoma的診斷[1-10]。此外，Neurothekeoma中NKI/C3和MiTF陽性[3-5]。Neurothekeoma免疫組化標志物特異性不高，聯合應用有助于診斷[1-9]。根據黏液樣基質在腫瘤內所占比例，Neurothekeoma可分為富于細胞型(黏液樣基質<10%，約占35%)、混合型(黏液樣基質10%～50%，約占38%)和黏液型(黏液樣基質>50%，約占27%)[6]。本組2例腫瘤細胞豐富，黏液樣基質含量<10%，均為富于細胞型。

本實驗發現結節內的腫瘤細胞呈簇狀、漩渦狀和束狀特征有圍繞血管聚集分布的趨勢，有的結節內腫瘤細胞圍繞血管呈彎曲狀或螺旋狀生長。根據文獻報道[1-4]，Neurothekeoma小結節之間由致密玻璃樣變的膠原纖維分隔。本實驗發現少數小結節被玻璃樣變的膠原纖維包繞，但多數小結節呈浸潤性生長，其中例1腫瘤深部浸潤破壞骨骼肌和淋巴管。因此，誤診為低度惡性腫瘤的風險增加[8]。

文獻報道部分Neurothekeoma病例具有不典型性，包括腫瘤直徑相對較大(6 cm)，呈浸潤性生長，浸潤至皮下組織甚至肌肉，腫瘤細胞多形性，核分裂易見，少數可見非典型性核分裂和血管侵犯[1-2,5,11]，隨訪1～5年均未見復發和轉移[1-2,11]。Neurothekeoma的Ki-67增殖指數<10%[1-5,12]，本組例1腫瘤細胞Ki-67增殖指數局部區域可高達25%。文獻報道Neurothekeoma雖然有核非典型性和明顯的核分裂，甚至有非典型核分裂和脈管侵犯，但其屬于良性腫瘤[8-10]，這可能與腫瘤發生部位(皮膚)易于根除有關。本組認為應對Neurothekeoma進行組織學分級，以引起人們對部分具有非典型性和侵襲性特征的Neurothekeoma予以重視。分析Neurothekeoma的基因表達譜發現，DPT、ADAM12、MMP1和POSTN等編碼金屬蛋白酶和糖蛋白的基因上調，這些基因與細胞外基質產生、重塑及纖維母細胞的細胞黏附相關[7]，提示腫瘤來源于成纖維細胞樣細胞。

鑒別診斷：(1)神經鞘黏液瘤，為神經源性腫瘤，多見于年輕人，平均年齡36歲；無明顯性別差異。組織學表現為膨脹性、典型分葉狀或結節狀生長方式，腫瘤細胞多為梭形或多形性，呈束狀或漩渦狀排列，并可見合體樣施萬細胞，背景有明顯黏液樣基質，其主要成分為硫酸軟骨素，S-100、SOX10及GFAP均陽性[1-5, 7]。(2)叢狀纖維組織細胞瘤，為交界性腫瘤，多位于真皮深層和皮下，由多個結節組成，結節內由圓形或卵圓形單核細胞和破骨樣多核細胞組成，結節周圍可見增生的纖維母細胞條束，腫瘤細胞CD10、MiTF陽性[3-4]。(3)上皮樣纖維組織細胞瘤，臨床特征與Neurothekeoma相似，上皮樣瘤細胞呈鑲嵌狀排列，胞質嗜酸性，空泡狀核仁。通常CD68、SMA陽性，CD10、MiTF陰性。另外，上皮樣纖維組織細胞瘤ALK陽性，FISH檢測示ALK重排陽性[3-4, 13]。(4)黑色素細胞腫瘤，如惡性黑色素瘤或Spitz痣，瘤細胞呈上皮樣、梭形等，核仁大，免疫組化標記通常HMB-45、SOX10和S-100等陽性[3,5]。

Neurothekeoma的主要治療方式為局部腫物切除，局部復發率約為15%。腫瘤切除不完整是復發的主要原因[10]，易復發的因素包括黏液樣型、位于面部、女性患者[4]。