肺良性轉移性平滑肌瘤5例臨床病理分析并文獻復習

陳海仁，陳金平

肺良性轉移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma, PBML)屬于良性的子宮平滑肌瘤組織轉移至肺部的罕見病變，于1939年首次被Steiner[1]報道。已證實肺和子宮病變具有相同的雄激素受體等位基因失活和X染色體失活，提示兩者是同源腫瘤[2]。良性轉移性平滑肌瘤的組織學特點為良性平滑肌細胞增殖，轉移灶可發生于多種部位，通常發生于肺部[3]。本研究現報道5例PBML的臨床病理特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷及預后等，旨在進一步提高臨床及病理醫師的認識水平，以防誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011年6月～2019年12月浙江省寧波市臨床病理診斷中心確診的5例PBML標本，5例患者均為女性，發病年齡41～60歲，平均49.2歲(表1)。

表1 5例PBML的臨床病理資料

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，抗體vimentin、desmin、SMA、ER、PR、Ki-67、S-100、CD117、CD34、DOG1等試劑，均購自福州邁新公司。用已知陽性切片作陽性對照，用PBS代替一抗作陰性對照。切片均經2名主任醫師采用雙盲法閱片。

2 結果

2.1 臨床特點5例患者均有子宮肌瘤手術史；影像學表現均為多發大小不一的肺內結節(表1，圖1)。本組例1行楔形肺切除左肺上下葉腫瘤(未完整切除)，保留卵巢，原肺病灶稍有增大，未發現新病灶。例2行楔形肺切除完整腫瘤及右側卵巢，CT復查未發現新病灶。例3行穿刺活檢診斷及雙側卵巢切除，CT復查原病灶縮小，未發現新病灶。例4行楔形肺切除完整腫瘤及雙側卵巢，CT復查未發現新病灶。例5患者8年前已絕經，行楔形肺切除完整腫瘤。未進一步治療，CT復查未發現新病灶。

2.2 病理學檢查

2.2.1眼觀 病變大體上均呈類圓形腫塊，與周圍組織界限清楚，腫塊最大徑0.2～5.8 cm，切面灰白色，質中，編織狀，無明顯包膜，無出血及壞死。

2.2.2鏡檢 腫瘤均為梭形細胞，呈束狀或編織狀排列，細胞核兩端鈍圓形，其中2例灶區富于細胞(圖2、3)，細胞異型性小，未見明顯核分裂象及壞死，均與原病史的子宮肌瘤組織學形態一致。

2.3 免疫表型vimentin、desmin(圖4)、SMA、ER(圖5)、PR(圖6)均強陽性，S-100、CD117、CD34、DOG1均陰性，Ki-67增殖指數均<3%。

①②③④⑤⑥

2.4 隨訪及預后5例患者均采用單純手術切除，例1術后采用中藥調理，其余4例均未采用任何治療。隨訪時間25～104個月，未發現復發及轉移，患者預后良好(表1)。

3 討論

PBML屬于良性的子宮平滑肌瘤組織轉移至肺部的罕見病變，是指既往或現在合并有子宮肌瘤病史的女性肺內出現多發的平滑肌瘤病灶，肺內病變與子宮肌瘤的病理形態完全一致。目前，國內外文獻報道約200例[4]。王漢萍等[5]報道其他肺外臟器也可與肺內病變同時或先后出現平滑肌瘤病灶，包括皮膚、軟組織、大網膜、下腔靜脈、右心房、淋巴結、骨骼肌、椎體、乳腺、大腦、腹膜后等。

3.1 臨床特征PBML好發于育齡期女性，常見于35～55歲，多有子宮肌瘤手術史。PBML多出現于患者行子宮手術后3～20年內，平均時間14年[6]。絕大多數患者無肺部臨床癥狀[7]，多為體檢時偶然發現。本組患者5例均為女性，年齡41～60歲，平均49.2歲，5例均有6～30年子宮肌瘤手術史；臨床均無癥狀，多為體檢時發現；影像學表現為多發大小不一的肺內結節。

3.2 病理特征腫瘤組織學形態與子宮原發平滑肌瘤一致，鏡下為梭形細胞腫瘤，由分化成熟的平滑肌細胞形成，呈束狀或柵欄狀排列，細胞核兩端鈍圓呈長桿狀，細胞胞質豐富淡紅染，灶區富于細胞，未見明顯異型、凝固性壞死及病理性核分裂象。免疫組化結果顯示平滑肌標記及ER、PR均陽性；S-100、CD117、CD34、DOG1均陰性，Ki-67增殖指數均<5%。

3.3 組織學來源目前，PBML組織學起源尚不清楚，主要有以下三種假說。(1)有學者認為其是一種多中心起源的平滑肌瘤，兩者是獨立的原發腫瘤[8]。(2)也有學者認為其是一種子宮高分化的肉瘤宮外轉移，肺部轉移的病灶可表現為良性或低度惡性[9]。(3)大多數學者認為來源于轉移的良性子宮平滑肌瘤，通過子宮手術等血行途徑轉移[10-12]。支持依據如下：①PBML和子宮原發的平滑肌瘤HE染色形態一致；②ER和PR均陽性，都是激素依賴型；③與子宮平滑肌瘤相比，肺部病灶也有相似的雄激素等位基因失活模式，有相同的分子遺傳學改變，都有相同的X染色體失活模式，從而證明肺的良性平滑肌瘤來源于子宮肌瘤的轉移，兩者是同一種克隆的腫瘤[2,13-14]。本組5例均有子宮肌瘤手術史；腫瘤組織ER和PR均陽性，均支持子宮良性平滑肌瘤肺轉移的觀點。

3.4 診斷及鑒別診斷HE形態及免疫組化結果提示平滑肌來源，結合病史可以明確PBML診斷。鑒別診斷：(1)平滑肌肉瘤，部分平滑肌肉瘤類似于普通的平滑肌瘤，但絕大部分質軟或呈魚肉樣；鏡下平滑肌肉瘤見腫瘤細胞豐富，并伴核的非典型性和多形性，核分裂象活躍，可見病理性核分裂象，核分裂計數大于10個/10 HPF，并可伴凝固性壞死。(2)肺的多發性纖維平滑肌瘤性錯構瘤，與周圍肺組織分界清楚，切面灰白色、質地中等，未見明顯出血及壞死，主要由纖維及平滑肌構成，可見支氣管或肺泡上皮陷入平滑肌束間或腫瘤組織內，腫瘤常緊鄰小支管或厚壁血管。該腫瘤常位于支氣管周，壓迫支氣管壁呈裂隙狀、分葉狀結構，通常無子宮肌瘤手術史；PBML常位于肺外周，無分葉狀結構[15]。(3)肺淋巴管肌瘤病，可彌漫累及雙肺，均發生于女性，通常為生育期；鏡下見肺間質內多灶狀分布的肥胖梭形肌樣細胞增生，胞質豐富嗜酸性，常分布于囊腔的壁。梭形平滑肌樣細胞增生程度不同，可呈結節狀或輕微斑塊狀。病變一般沿支氣管、血管束或胸膜下分布；免疫組化標記增生的梭形平滑肌樣細胞actin、desmin和HMB-45均陽性。(4)孤立性纖維性腫瘤，腫瘤境界清楚、質硬，呈分葉狀，灰白至黃白色，常有漩渦和編織樣結構，典型的病例中可見富于細胞區和細胞稀少區交替排列，有致密的瘢痕樣膠原沉積及血管外皮瘤樣區域，具有鹿角狀血管，密集區由梭形細胞構成，呈人字形或席紋狀排列，免疫組化標記CD34、STAT-6及BCL-2常呈強陽性。

3.5 治療及預后PBML屬于罕見腫瘤，目前國內外報道PBML的治療方案以外科手術切除和內分泌治療為主。目前，治療以手術切除為主，患者如不能耐受手術或有生育要求，激素治療亦非常有效。多數文獻報道及本組資料證實：PBML表達雌激素及孕激素受體，是激素依賴型腫瘤。不少研究認為內分泌治療有效，可行外科卵巢切除或抗雌激素類藥物治療[16]。

由于PBML病例數較少，肺內腫瘤(原發或轉移)復雜多樣，易導致誤診。因此，PBML的診斷需結合影像學及病史、腫瘤大體、組織學形態、免疫組化及分子病理檢測等。未來還需積累更多PBML病例進行臨床病理特征及生物學行為分析，為治療和預后提供可靠的理論依據。