細支氣管腺瘤15例臨床病理分析

李么愁，李 英，于香莉，趙魯笳

2002年Ishikawa[1]首次報道并命名肺纖毛黏液結節乳頭狀腫瘤(ciliated moconodular papillary tumor, CMPT)，2018年Chang等[2]將細支氣管上皮增生且有連續基底細胞的腫瘤統一命名為細支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)。根據形態學及免疫表型特點，BA被分為近端型(富于黏液細胞及纖毛細胞、細胞成分與支氣管上皮相似)和遠端型(缺少黏液細胞及纖毛細胞、細胞成分與肺泡上皮相似)[3-4]。典型BA易于診斷，但對于非典型病例診斷仍較為困難。本文收集15例BA分析其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月～2021年4月遼寧省大連市第五人民醫院15例肺BA。病例資料包括患者性別、年齡、病灶位置及大小、臨床表現、吸煙史、治療及隨訪等信息。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經福爾馬林固定石蠟包埋(formalin-fixed and parrffin-embedded, FFPE)，4 μm厚連續切片，行HE及免疫組化EnVision法染色。抗體TTF-1、Napsin A、CK7、CEA、CK5/6、p40、p63、Ki-67，均購自福州邁新公司。具體操作步驟按試劑盒說明書進行，用已知一抗陽性組織作為陽性對照，用PBS代替一抗作為陰性對照。所有切片均由兩名高年資病理醫師進行閱片。

1.2.2基因檢測 表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)、TP53等基因突變均采用核酸提取試劑盒提取FFPE樣本的基因組DNA，應用NGS(Next Generation Sequencing)法檢測基因改變。

2 結果

2.1 臨床特征15例BA中男性5例、女性10例，以女性多見；主要發生于中老年人(35～78歲)，中位年齡63歲；2例男性有吸煙史；3例有咳嗽、咳痰及胸悶的癥狀，其余均無臨床表現；均無惡性腫瘤家族史。影像學顯示7例表現為密度混雜磨玻璃樣結節，3例為界清結節，1例邊緣欠清晰伴毛刺征，4例為結節樣病變；10例病灶大小在隨訪中保持穩定，后期有增長或患者主動要求手術，5例CT發現病灶1天～1個月后行手術治療。

2.2 病理學檢查

2.2.1眼觀 病變位于左肺10例，右肺5例，均位于肺葉周邊部。病變切面灰白色或灰黑色，質中或質軟，均較小，直徑0.3～2.0 cm，平均0.75 cm，多邊界清楚，部分病灶切面略有光澤，均未見包膜。

2.2.2鏡檢 本組4例BA為近端型，其余為遠端型。腫瘤鏡下主要有兩種結構特征：乳頭型和平坦型，兩種形態可共存或以某一型為主。腔面均被覆單層立方或矮柱狀上皮(Ⅱ型肺泡上皮細胞和克拉拉細胞)，腫瘤細胞溫和，細胞核位于基底部排列規整，無明顯異型性、核分裂及壞死，多靠近支氣管及厚壁小血管。乳頭型間質可見纖維血管軸心，腔面可見纖毛細胞，部分富含黏液細胞，其周可形成黏液湖，近端型BA更多見(圖1)。平坦型表現為大小不等腺管結構，遠端型BA中更多見，常缺乏黏液細胞，間質可見纖維組織增生，肺泡間隔增寬，部分可見淋巴細胞灶狀聚集。

本組11例非典型BA中2例與癌同灶，BA均位于病灶周邊。其中1例為遠端型BA伴浸潤性腺癌，非典型BA與正常肺交界處腔面細胞溫和且存在基底細胞，隨著腺上皮異型性增加，基底細胞逐漸減少，最終轉變為浸潤性腺癌，BA與癌交界處細胞核增大深染(圖2)，形態類似不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)/原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)。另1例近端型BA伴黏液腺癌，BA與癌交界處可見兩種形態的腺體，分別內襯柱狀細胞和黏液細胞(圖3)。

2.2.3免疫表型 所有BA腔面細胞TTF-1均陽性(部分基底細胞可陽性，陽性強度弱于腔面細胞)(圖4)、CK7彌漫陽性，Napsin A陽性(8/12)或陰性(4/12)，CEA陽性(4/7)或陰性(3/7)，Ki-67不超過5%。4例經典型BA顯示完整且連續的基底細胞(CK5/6、p40、p63陽性)，呈典型的“雙層結構”；11例非典型BA部分區域存在“雙層結構”，而部分區域缺乏基底細胞(CK5/6、p40、p63部分區域陽性，部分區域陰性)(圖5、6)。

2例非典型BA與癌同灶病例中，腫瘤部分腺體存在基底細胞(p40、CK5/6陽性)(圖7～9)，其中1例非典型BA伴黏液腺癌，免疫組化顯示BA與癌交界處分別內襯柱狀細胞和黏液細胞的腺體基底細胞均缺失(p40、CK5/6均陰性)(圖10)。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩圖1 非典型BA腫瘤呈乳頭狀及腺管狀排列,腔面細胞立方形,部分含纖毛 圖2 非典型BA伴浸潤性腺癌,與癌交界處腔面細胞有異型性 圖3 非典型BA伴黏液腺癌,可見分別內襯柱狀細胞和黏液細胞的兩種腺體 圖4 非典型BA腔面細胞及部分基底細胞TTF-1陽性,EnVision法 圖5 非典型BA部分區域基底細胞p40陽性,EnVision法 圖6 非典型BA部分區域基底細胞CK5/6陽性,EnVision法 圖7 非典型BA伴浸潤性腺癌,BA與癌交界處基底細胞p40陽性,部分腺體缺乏基底細胞,En-Vision法 圖8 非典型BA伴黏液腺癌,部分區域基底細胞p40陽性,EnVision法 圖9 非典型BA伴黏液腺癌,部分區域基底細胞CK5/6陽性,EnVision法 圖10 非典型BA伴黏液腺癌,分別內襯柱狀細胞和黏液細胞的腺體p40均陰性,EnVision法

2.3 基因檢測1例非典型BA與腺癌同灶，基因檢測示EGFR基因19號外顯子缺失、TP53基因4號外顯子點突變。另1例非典型BA伴非同灶腺癌，基因檢測示腺癌EGFR基因20號外顯子突變、AKT1基因3號外顯子突變。

2.4 治療及隨訪所有病例均接受肺葉楔形切除或肺葉切除，術前高度可疑肺癌者行肺癌根治術。術中冷凍切片診斷：3例良性病變，4例AAH/AIS，3例腺癌，3例黏液性腫瘤，描述性診斷2例(細支氣管肺泡上皮細胞瘤樣增生、腺瘤樣生長)。術后病理示5例伴腺癌(1例同灶)，1例伴黏液腺癌(同灶)，1例伴AIS，2例伴AAH(表1)。所有病例無淋巴結及遠處轉移，術后隨訪時間1～53個月，中位隨訪時間15個月，患者無復發和死亡。

表1 15例BA臨床病理特征

3 討論

BA是WHO(2021)胸部腫瘤分類新收錄的良性腫瘤[5]，主要發生于肺周邊部，以中老年多見，也有19歲患者的報道[6]。BA缺乏特異性的臨床表現，與吸煙無相關性，影像學常為肺實質小的磨玻璃樣結節。術中冷凍切片或不典型病例的病理診斷易與早期肺癌混淆。

BA形態結構溫和，鏡下呈平坦狀或乳頭狀生長，典型者有“腔面”與“基底”雙細胞層，近端型BA富含黏液，但不典型者仍需行鑒別診斷。(1)細支氣管周圍化生(peribronchiolar metaplasia, PBM)：也有基底細胞和纖毛柱狀上皮構成的雙層結構，小而多灶發生(單個直徑常小于1 mm)，組織形態單一，多伴炎癥背景。單純化生性病變可能無法形成腫塊，僅顯微鏡下可見。孤立性PBM罕見，僅從形態學及免疫組化無法與BA進行鑒別，基因檢測可能存在差異[7]。(2)AAH/AIS：腫瘤細胞核異型性更大，呈釘突狀，無乳頭、纖毛細胞及基底細胞，黏液性AIS少見。BA異型性輕微，存在基底細胞。張杰等[4]認為完全缺乏基底細胞的BA變異型可診斷為細支氣管AIS，參考早期肺腺癌進行治療。(3)黏液腺癌：腫瘤細胞異型性較小，呈高柱狀，核位于基底，排列規則，沿肺泡壁生長，可形成微乳頭并分泌黏液，伴黏液池形成，常多灶、跳躍性生長。這些特點與近端型BA十分相似，但黏液腺癌沒有基底細胞易與BA區分，浸潤性黏液腺癌常侵犯間質及胸膜，呈侵襲性生長。

Chang等[2]首次提出BA并強調基底細胞應該是連續的。王恩華[3]報道BA是良性病變，其與癌根本的區別是存在連續的基底細胞和腔面細胞圍成的“雙層結構”。但實際工作中我們常會遇到基底細胞部分消失甚至完全消失的病例(特別是遠端型BA)，其腔面細胞符合經典型BA形態學特征，但部分區域缺乏基底細胞，也不能用“惡性”解釋，稱之為非典型BA[4,8]，僅由單層BA樣腔面細胞構成的病變稱為BA變異型。Shao等[9]認為經典型BA、有單細胞層的BA及單細胞層BA樣病變可能是一組譜系性病變，基底細胞的逐漸缺失提示惡性轉化。

本組非典型BA中3例伴微浸潤腺癌、1例伴AIS、1例伴AAH，均為遠端型，可見非典型BA與早期癌及癌前病變關系密切，常相伴發生。同時，在1例與浸潤性腺癌同灶的病例中，BA與癌交界處細胞核增大深染形態類似AAH/AIS，說明非典型BA可能具有惡性潛能，基底細胞缺失的病變可能會向癌前病變轉化。另外，在1例肺黏液腺癌與非典型BA同灶的病例中，可見黏液腺癌邊緣兩種BA樣腺體形態相對溫和，分別內襯黏液細胞和柱狀細胞，免疫組化標記兩者p40均陰性，而其外圍區域腺體基底細胞部分存在(p40、CK5/6陽性)，提示非典型BA可能是黏液腺癌的前體病變。Udo等[10]從分子遺傳學證實BA與黏液腺癌有相似特征，兩者HNF4α、MUC5B和PD-L1均陽性，且包含3個相同的致病性突變(BRAF-V600E、AKT1-E17K和KRAS-G12D)。同時，BA可呈跳躍性生長、間質纖維聚集、腫瘤細胞沿肺泡壁生長、破壞肺泡壁、CK7和CEA陽性、驅動基因突變(BRAF、EGFR、KRAS、AKT1、ALK[11-14])都支持這些假設。BA中Ki-67增殖指數一般小于5%，但個別病例可達10%，應警惕惡變可能[12,15]。

目前，關于BA與癌同灶或非典型BA惡變的病例較少，現有文獻報道均無復發轉移且無癌變的直接證據，基因改變只能說明克隆性。2020年Guo等[16]報道的遠端型BA腔面細胞TTF-1彌漫陽性，而對應的基底細胞TTF-1陰性，與本組及Chang等研究結果不一致，Guo等認為此種現象發生在細支氣管和肺泡上皮移行處(bronchioalveolar junctions, BADJ)，是細支氣管結構向肺泡上皮轉化的結果。本文作者認為遠端型BA可能發生于BADJ，該處基底細胞并不完整，腫瘤細胞起源于支氣管肺泡干細胞(bronchioalveolar stem cells, BASC)，基底細胞缺失是由于干細胞向不同方向分化。BA及其變異型也可能是一組獨立存在的疾病，溫和的細胞形態、缺乏病理性核分裂及基底細胞提示其良性本質，不過需要更長時間和大樣本量隨訪來確定其生物學行為。

2015～2021年發表的13篇文獻報道98例BA基因改變結果包括BRAF 突變(28/91)、EGFR突變(28/90)、KARS(11/74)、ALK重排(2/21)等[2,5,8-14,17-20]，其中BRAF-V600E基因點突變頻率相對較高(27/91)。盡管這種改變在許多腫瘤中常會出現(甲狀腺乳頭狀癌、黑色素瘤等)，但與肺腺癌無重疊，后者BRAF-V600E突變并不常見(3%)[14]。另外，EGFR基因突變報道較多，以19號外顯子缺失為主，與本組1例非典型BA相符。文獻報道[21-22]EGFR突變的BA高達52%(13/23)，與東亞人口非小細胞肺癌中EGFR突變率相當，其中EGFR 20號外顯子插入在BA和肺癌中存在顯著差異，在非典型BA中更常見，而經典型BA和非小細胞肺癌相對少見[9,23]。Yang等[17]研究顯示遠端型BA含有EGRF 21號外顯子錯義突變，該突變也與非小細胞肺癌關系密切。其他基因改變包括AKT1-E17K突變(1/1)、HRAS突變(1/21)、ERBB2的20號外顯子插入(1/23)，ERBB突變(2/23)，RET融合(1/23)等。

BA以手術治療為主，患者術后均預后良好。本組病例均未見復發轉移，但仍要提高對非典型BA的認識，非典型BA與癌同灶的病例提示其可能具有惡變潛能，必要時應使用免疫組化進行鑒別診斷及密切隨訪。