不確定期慢性乙型肝炎抗病毒治療刻不容緩

江 軍，吳富忠，王德揚

寧波大學醫學院附屬醫院 感染科，浙江 寧波 315020

目前，對于慢性HBV感染自然病程分期較為明確，但仍有部分患者無法進行分期，處于不確定期，且這類慢性乙型肝炎(CHB)患者是否需要抗病毒治療仍有爭議。

1 對不確定期CHB的認識

目前，慢性HBV感染公認分為4期，分別為免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動期。國內外CHB防治指南雖明確列出各分期診斷條件，但是仍有許多患者不符合分期標準。筆者團隊長期從事乙型肝炎防治工作，很早之前便發現不少這類不典型病例，但一直未加重視，憑著臨床經驗和患者意愿開展個體化處理，療效不一，結果各異。近來，筆者關注到國內外一些相關研究，特別是莊輝院士在第十四屆全國肝臟疾病臨床學術大會上的專題報告后，方才對這一問題建立清楚的認識。不確定期CHB不屬于傳統的4個分期，也就是說，凡是臨床上所見不符合傳統4個分期標準的CHB，均統稱為“不確定期CHB”。重視并精準治療這一群體患者，對于實施CHB患者“應治盡治”，降低乙型肝炎病死率具有積極意義。

2 不確定期CHB患者預后不容樂觀

囯外對不確定期CHB的預后早有研究，相關報道不確定期CHB患者累計發生肝細胞癌的比例高達9%，是非活動期患者的3～9.6倍。同時，研究發現隨訪10年間維持在不確定期的年齡≥40歲和≥45歲HBV感染者累計發生HCC的風險是維持在非活動期患者的9.6倍和18.40倍。臨床上，筆者團隊屢見因不確定期CHB而貽誤治療的門診或住院患者。筆者印象深刻的1例2006年首診HBeAg陰性HBV感染者，按傳統分期，既不屬于非活動期(HBV DNA：1×105IU/mL)，又不屬于再活動期(ALT持續正常，肝臟超聲提示無明顯異常)，根據臨床經驗推薦抗病毒治療，但患者擔心藥物不良反應及耐藥風險(當時僅有注射用普通干擾素或口服藥拉米夫定)，商議后先試用中藥治療，請中醫科會診辨證施治后，患者乏力及肝區不適癥狀改善，自我感覺良好，一直堅持治療5年左右。遺憾的是，復查腹部B超提示肝質地變硬，考慮肝硬化。考慮到中藥治療僅改善了癥狀和肝功能指標，但未能阻止病情進展，隨即啟用拉米夫定抗病毒治療，后又改用拉米夫定聯合阿德福韋治療，有效控制了疾病進展，并意外發現肝硬化有所逆轉。目前，該患者采用替諾福韋維持治療，病情控制滿意，生活質量良好，成為本市肝健康俱樂部的一名積極志愿者。在本院近幾年肝病住院患者中，急、慢性肝炎明顯減少，主要為失代償肝硬化及不能手術的中晚期肝癌，追溯既往史發現大多為不確定期CHB而未經抗病毒治療的患者。例如近期筆者接診的1例35歲女性巨大肝癌患者，3年前曾在當地體檢，ALT水平正常，肝臟超聲提示無異常，HBsAg、HBeAg及抗HBc陽性，HBV DNA 1×106IU/mL，屬于不確定期CHB且未接受過抗病毒治療。綜上所述，不確定期CHB患者如不接受抗病毒治療，其預后大多欠佳，特別是進展為HCC的風險顯著提高。

3 關于不確定期CHB抗病毒治療的思考

國內外CHB防治指南至今尚不建議對免疫耐受期及免疫控制期啟動抗病毒治療，但對于不確定期HBV感染者是否應抗病毒治療以及如何治療尚無推薦競見。莊輝院士率先提出不確定期CHB患者需要治療的建議，成為當前CHB患者擴大治療的熱點。筆者認為該建議是必要的、及時的。一方面，世界衛生組織提出“到2030年全面消滅病毒性肝炎”的號召，其中CHB治療覆蓋80%的患者，死亡率需下降65%。另一方面，囯家對我國醫務工作者提出了新要求，即必須堅持人民至上、生命至上的新理念。而當下，我國仍然要擔負治療2000萬～3000萬CHB患者的重任。在乙型肝炎預防上，我國已領先世界，但治療上仍任重道遠。如今，廣大CHB患者有更高的治療需求和愿望，治療依從性大大提高。同時，高效低耐藥的優質HBV抗病毒藥物(如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚酸替諾福韋)已普及可供，藥品價格大幅下降，全部進入醫保，擴大治療的可及性已有保障。

4 小結

總體上，筆者認為凡是HBV DNA陽性的慢性HBV感染者，不論HBeAg陽性或陰性，均應啟動抗病毒治療。不確定期CHB患者相較于確定的免疫耐受期及非活動期患者更需要“應治盡治”，尤其是有腫瘤家族史、年齡>30歲的患者，必須強調早診、早治、早獲益。對于無腫瘤家族史的成人不確定期HBV感染者，也應鼓勵治療，至少利益大于風險。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：江軍、吳富忠負責文獻檢索，撰寫文章；王德揚負責文章整體指導，文章審核以及修改完善。