醫學檢驗中的倫理問題及其治理

鄒海貴，劉沛琛(南華大學 馬克思主義學院，湖南 衡陽4200)

醫學檢驗作為一種醫學檢查技術，可以給臨床病癥診斷治療、康復提供重要的依據，是現代醫學一個很重要的分支[1]。21世紀以來，我國現代醫學檢驗技術蓬勃發展，醫學檢驗在臨床醫療實踐的過程中占據著越來越重要的地位。醫學檢驗事業的發展，既是一種機遇也是一種挑戰。現代醫學檢驗技術的高速發展對于臨床的意義不斷加深，不僅促進了醫學檢驗技術廣泛應用于醫療及醫學研究中，而且促進了醫學檢驗技術更加高效地服務患者。但與此同時，醫學檢驗技術的發展與應用過程中也面臨著新的道德考量和倫理挑戰。部分醫學檢驗工作者奉行技術主義的價值觀，把醫患關系簡單地等同于技術物質關系，把醫療服務片面地理解為技術服務，見物不見人，淡化了對人的尊重、理解和關懷，背離了醫學價值觀，帶來了一系列倫理道德問題。因此，分析和探究現代醫學檢驗引發的倫理道德問題及其治理具有十分重要的理論和現實意義。

一 醫學檢驗倫理概述

倫理學主要針對人類的社會行為進行規范,在進行行為規范和決策的過程中，主要以倫理學基本理論為基礎[2]。在有針對性地探究醫學檢驗中的倫理道德問題之前，有必要從倫理學視角先探討醫學檢驗行為中的主要倫理關系及其特點，形成分析醫學檢驗倫理問題的理論框架。在醫學倫理學中，醫學檢驗倫理是醫學檢驗實踐中的倫理關系及其道德意識、道德規范的總稱。醫學檢驗倫理是醫學倫理學的重要分支，是醫學檢驗進步的重要標志。

作為醫學倫理學的分支，醫學檢驗倫理涉及比較復雜的醫患倫理關系。其倫理主體包括醫院、檢驗醫師、患者以及其他利益相關者，倫理關系的內容包括人格尊嚴、權利(自主權、財產權、隱私權、健康權、知情同意權)和道德情感等多方面。醫院作為倫理主體，負責對醫院檢驗資源配置、檢驗技術設備引進維護、檢驗收益分配等方面的制度設計。檢驗醫師作為倫理主體，是醫學檢驗技術的具體實施者，負責對患者檢驗方案的制定、檢驗項目的實施和應用等。患者作為倫理主體，既是醫學檢驗的受體，也是對醫學檢驗技術的接受、認可與評價的主體。醫學檢驗倫理體系的合理構建，需要每個倫理主體自覺履行應盡的責任和義務，遵守相應的道德規范，才能促進現代醫學檢驗技術和醫學檢驗倫理完美融合。

二 醫學檢驗倫理問題的具體表現

(一)檢驗手段不正當，侵犯患者健康權、隱私權和知情同意權

1.過度重復檢查，危害患者健康、損害患者財產。目前，存在少部分的醫院檢驗科的設置不合理，盲目開設多個小科室并進行實驗項目的檢查。尤其是對同一個項目的檢查，實驗室針對患者病情各自對患者建議和開設各種醫學檢驗的項目,對患者進行過度檢查、重復檢查。這種行為嚴重違背了尊重生命、尊重患者自主權、對患者有利和不傷害的醫學倫理原則，嚴重損害患者身體健康，也給患者帶來財產上的損失，造成國家醫療資源的浪費。例如最常見的對人血液標本的血糖檢查，一般有兩種檢查方式進行測定：一是手指法采集指尖血液標本，另一種是靜脈抽血采集法。而部分醫院為了謀取利益，會給病人同時開具這兩種檢測方式以攫取雙倍的利益。

2.檢驗部位和方式不當，暴露患者隱私。患者個人隱私涉及患者不方便或者不完全愿意透露讓其他人知道的具體信息,涉及患者其他當事人不方便或者不完全愿意其他當事人予以干預的個人私事。患者個人隱私保護屬于患者群體的基本利益,和社會公眾整體利益之間沒有直接利益關聯。一些醫學檢驗工作者在采集患者樣本進行項目檢查時只考慮病情本身，并未把患者思想承受能力、人格尊嚴等問題考慮在內。采集標本檢查前也沒有預留時間與患者進行思想上、精神上的溝通，未及時向患者告知檢查過程中可能會暴露部分個人身體隱私的問題，造成患者被要求暴露身體時顯得非常尷尬，部分自尊心強的患者還會認為醫生損害了個人自尊心。特別是異性患者在接受檢查時這些矛盾更為突出，一些異性患者在治療過程中會有抵觸、不配合醫生的現象，這種現象嚴重影響了醫學檢驗工作的順利開展[3]。

3.檢驗人員對檢驗樣本使用不當，違背患者知情同意。知情同意權是患者應當具有的最基本的權利,是指病人在進行醫院檢查與接受治療的過程中享有自己的知情權。一些醫學檢驗工作者會在病例患者并不知情的場合和條件下,額外進行取樣,并用于非治療性目的的臨床實驗,損害了病例患者的知情權和同意權[4]。患者在不明不白的情況下完成了從“患者”向“受試者”的重大角色轉變，不知道什么時候自己就被多抽取了一管血,多保存了一些樣,多做了一些體外檢查,更加不清楚自己被多抽取的這些樣本將被作為什么樣的用途，被動參加了臨床實驗。如此看來，患者的知情權得不到相應的保障，同意權更是沒落到實處[5]。

(二)檢驗程序不正當，侵犯患者知情同意權和隱私權

1.檢驗標本采集前未履行告知責任，違背患者知情同意。采集標本的方式對檢驗結果的精確性產生決定性影響，標本不同,采集的要求也不同。因此,檢驗工作者在采集標本時有責任和義務，因人而異地把需要注意的事項清楚地告知家屬。在進行標本的采集之前一定要認真聽取病人及其親戚朋友的意見，尊重他們的知情權、選擇權。如，血液常規檢驗時，向患者告知采集靜脈血取得的結果穩定性與可靠性更高；檢驗患者血液生化項目時，要向其告知早晨在空腹的情況下采取靜脈血，起床后禁止喝水吃飯；微生物項目檢查時要告知患者不可污染標本等。有研究表明，有33.4%的患者提出醫護人員并未向其告知注意事項，即部分醫務人員在患者治療期間并未履行告知義務[6]。

2.檢驗標本采集場所選擇不當，泄露患者隱私信息。部分病人在醫院做某些檢查項目時,經常會碰到一些可能涉及到隱私部位的標本采集項目,比如女性陰道標本的取樣、男性精液標本的采集或尿道標本的采集等特殊項目。然而,在實際的檢查和取樣中,特別是一些小型醫院或不合規的臨床醫院,擁有的標本采集設施和場所簡陋,不能給患者提供良好的標本采集環境和場地，就很有可能暴露患者的隱私[7]。

(三)檢驗結果應用不正當，侵害患者健康權、隱私權和知情同意權

1.惡意篡改檢驗實驗數據，損害患者健康。檢驗科實驗室給出的檢驗報告是一種有固定量值且特殊的數據資料，但是目前還有一部分臨床檢驗項目無法嚴格按照ISO15189:2007(醫學實驗室—質量和能力的專用要求)實驗室相關的管理規定或者醫學倫理委員會制定的規范執行，很多報告單在不具備質量保障的前提下向外發放。更為嚴重的是有的醫療機構為了牟取暴利，惡意改動患者的檢查結果，將陰性結果篡改為陽性結果。比如曾有一名患者尹燕濤，實名投訴山東省泰安市中心醫院及第三方北京博奧醫學檢驗所，因患者根據北京博奧醫學檢驗所出具的檢測報告服用腫瘤靶向用藥吉非替尼，非但無藥物應答，腫瘤病灶發生多處轉移，導致患者沒有得到及時治療，病情嚴重惡化。后來經與北京博奧醫學檢驗所及工作人員溝通，確認該份檢測報告為虛假報告[8]。

2.檢驗結果發放行為不當，泄露患者隱私信息。目前,一些小型醫院開具檢驗報告的手段和設施比較簡陋，檢驗科把檢查報告單隨意存放,讓患者自行認領，這在無形中造成了患者的隱私信息泄露。有的小醫院雖然會安排相關的工作人員發放報告單，但有的時候遇到重名患者，發錯報告單，這種沒有有效識別患者身份而發錯報告單的現象時有報道[9]。此外，化驗單有些項目還可能暴露個體隱私和健康問題,尤其是對乙肝、癌癥、HIV、HCG等敏感性的項目，一旦泄露容易引起各種醫療爭議和糾紛。檢驗單上的結果也是患者的一種隱私，部分醫院在公共場所放置任由他人翻閱查找，這種行為已經構成對人隱私權的侵犯。

3.對特殊疾病檢驗結果隱瞞，違背患者知情同意權。落實患者的知情權，可以對患者積極配合治療起到鼓勵作用，然而在進行部分特殊檢查時卻剝奪了患者的知情權。曾有真實案例，新婚夫婦在永城市婦幼保健院進行婚前檢查，當時該夫妻有一方的HIV項目檢查確診為陽性結果，也就是被確診為艾滋病患者，但是由于該醫院的檢驗科工作人員只向當地疾控中心上報，并未對患者如實告知病情，導致婚后夫妻二人都感染了艾滋病病毒，釀成了一個家庭的悲劇[10]。除了隱瞞傳染性疾病的結果外，醫院利用DNA驗血的方式給孕婦檢測胎兒時，檢驗人員往往面臨倫理沖突，一方面根據國家政策不能向孕婦及家人告知胎兒性別，但是另一方面從醫學倫理和患者視角看，這種行為實質上剝奪了患者的知情權。

(四)檢驗人員道德情感淡漠，缺乏職業精神

1.檢驗過程中優親厚友，缺乏對患者的平等尊重。中國當下仍舊是一個人情大國，國人在工作、生活及學習等各個方面都充分體現著人情關系的特殊性。相對于國內龐大的人口基數，目前我國醫療資源“寡而不均”。在檢驗科中，部分醫生會對親人朋友及人情患者，安排其優先檢查，并悉心照顧和優待，損害了其他患者的平等就醫權利，違背了公平公正的醫學倫理原則。新聞報道中，曾有江西余干縣人民醫院檢驗科工作人員陳某應熟人要求，在其未開單排隊取號的情況下，私自安排其接受血檢項目檢查。并且根據調查，該醫院存在人情檢查的現象并不少見[11]。

2.檢驗人員情感淡漠，缺乏對患者的人文關懷。在實際的醫學檢驗過程中，患者在接受檢查之前，往往會伴隨焦慮、恐慌等各種負面情緒，他們此時此刻是精神上的弱勢群體。而部分醫學檢驗人員往往奉行技術主義的價值觀，忽視患者的情感、情緒狀況，缺乏人文關懷，沒有給患者提供一個溫馨的就醫環境和人性化的優質服務。部分檢驗人員在與患者的溝通，比如檢驗項目的選取、檢驗結果的解釋等過程中，對患者態度冷漠，言語粗暴，職業精神缺失。

三 醫學檢驗倫理問題的成因分析

(一)部分醫學檢驗工作者“向錢看”

毫無疑問的是，醫療衛生服務市場化，帶來了醫學檢驗技術的發展，推動了醫學檢驗的進步。但是，另一方面在醫療衛生服務市場化的大環境影響下，容易引發部分醫學檢驗工作者的醫療物質主義價值觀，這種價值觀僭越了醫學人本主義、公益性價值觀。醫療行業競爭加劇，各大中小醫院的生存和發展面臨著嚴峻的挑戰，部分醫院和醫務工作者的價值取向出現了偏差。有部分醫學檢驗工作者開始用“金錢是萬能的”的錯誤理念來衡量個人名譽和社會地位，導致醫學檢驗工作者在實踐和研究中可能因為利益的驅使作出失德的行為。這些行為損害了患者的基本權利，淡化了醫學檢驗工作者的責任意識，沖擊了醫學檢驗工作者的道德良知和底線。

(二)國家相關醫學檢驗的法律法規不健全

目前，醫學檢驗技術的更新迭代，在推動醫學檢驗技術發展的同時，隨之而來的醫學檢驗倫理問題也愈發突出，甚至一部分問題已經觸碰到了法律的底線。由于國家對相關醫學檢驗領域建立的法律法規不完善，并沒有對醫療法律關系進行明晰的界定，也沒有明確醫療法律關系的主體、客體和雙方的權利義務，同時對有關醫療檢驗事故的法律懲處力度不夠，造成醫學檢驗中倫理問題和事故屢屢發生[12]。如國家衛生計生委2014年發布關于《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》，明確規定倫理審查的范圍涉及人的生物醫學研究。依據國際慣例，研究包括對于識別身份的人體材料和數據進行的研究。而患者剩余樣本的使用是否需要簽訂知情同意書卻存在爭議，并沒有統一的規定，即便有知情同意簽署，過程和方式也沒有明確規定，這就使得患者在不知情的情況下，對其采集的剩余樣本被用于開展臨床實驗和研究，侵犯患者的知情同意權。

(三)醫學檢驗倫理教育缺乏

倫理意識是人們在行為過程中對善與惡、道德與不道德進行思考判斷和選擇的能力，具有能動作用。然而，當前的醫學教育中，醫學院校更重視醫學檢驗專業技能的訓練，忽視了倫理道德在檢驗工作中的重要性。同時，醫學院校的醫學倫理教育弱化、邊緣化現象非常普遍。在醫學檢驗系學生中，高達90.9%檢驗系學生都不清楚醫學檢驗倫理學的基本理論，醫學院校在醫學倫理學課程的學習上存在很大缺失[13]。魏碧娜等人在《檢驗醫學倫理認知的調查報告》一文中，對在校醫學檢驗專業學生進行了抽樣問卷調查，在“你認為檢驗醫學倫理學知識對今后工作有否幫助？”的回答中，45.5%的學生認為無幫助。在“開設檢驗醫學倫理學這門課程是否必要？”的回答中，75.5%的學生認為“沒有必要”。調查結果還發現，72.7%的學生不知道檢驗醫學的道德標準[14]。由此可見，大部分醫學檢驗專業的學生忽視了檢驗倫理道德的學習和踐行，淡化醫學職業精神的養成。同時在實際工作中，醫學檢驗技師在校時即使受過醫學倫理學方面的相關教育，但是往往知行脫節，缺乏系統的規訓，很難與實際的檢驗工作相結合。再加上醫學行業對相關的倫理知識普及和宣傳力度不大，相關的培訓也較少，醫學檢驗工作人員受相關的倫理教育仍是十分匱乏，導致許多檢驗人員道德意識缺乏，價值取向偏差[15]。

四 醫學檢驗倫理問題的治理路徑

(一)明確醫學檢驗應該遵循的倫理原則

1.自主性原則。自主性原則是指患者在就醫的過程中享有自愿、獨立的自主決定權。具體體現為患者的選擇權，即病人有權利對自己的病癥問題在經過慎重思考后作出合乎理性的決定。患者需要了解精準的醫學治療和其替代方案存在的潛在結果和后續治療建議，從而做出精準的醫學知情選擇[16]。自主原則是維護正當醫患關系的重要核心，從法律和倫理的角度上看，病人享有建立或者終止醫患關系的決定權。但是自主性原則的實現有其先決的必要條件：一是要患者意識清醒，有自行決定、獨立思考的能力；二是患者的自主性選擇不會與他人利益和公眾利益相沖突；三是醫學檢驗工作者要向患者提供正確的、能被患者理解的病癥信息和檢驗數據。醫學檢驗工作者要把溝通作為一項基本的義務與責任，在檢驗樣本采集前要與患者本人或者家屬進行充分交流溝通，明確告知他們醫學檢驗過程中的注意事項。同時標本采集時應當遵循自愿原則,特別是針對高風險與損傷性大的檢驗,例如骨髓穿刺等,開始這種檢驗前必須與患者簽訂自愿同意書[17]。

2.不傷害原則與有利原則。比徹姆和查爾瑞斯在《生物醫學倫理學原則》一書中認為，不傷害是指在醫學診治和實驗過程中，醫務人員和研究者在對患者進行治療或對研究對象進行研究過程中，應從動機和結果上避免對患者和實驗對象造成實際或潛在的感情、心理和身體的傷害，包括不可殺害[18]。有利原則也可以被稱作行善原則,該原則是從患者出發，要讓其取得的收益最大，以患者健康為首。檢驗醫學必須堅持不傷害原則。首先，檢驗人員要系統而準確告知患者檢驗的流程與潛在風險；其次，在檢驗過程中嚴格監控檢驗流程規范程序，保證檢驗質量。例如，檢驗科應制定原始標本采集手冊，其中包括標本的正確采集和患者恰當的準備等。同時，要堅持有利原則，檢驗醫務人員要遵循經濟性義務，合理安排檢驗項目，避免有損患者經濟利益的檢查項目。

3.保密原則。保密性原則是指醫護人員在對待患者進行治療的過程中和以后都需要嚴格地保守患者的秘密和隱私,并且必須嚴格地遵守誠實的道德和倫理規范。其中也包含了針對于不宜向患者泄漏或提供的不良評估等信息,善意地隱瞞部分病情信息，保證患者有一個良好的心態接受診治。同時，保密性的基本原則也需要醫護人員嚴格地保守住院患者的醫療秘密,屬于很重要的道德倫理原則,作為醫療行業必須遵循的醫德規范，在醫學檢驗領域更是如此[19]。保密原則要求醫學檢驗人員堅守兩項基本原則：一是不對患者的隱私信息隨意打聽，檢驗結果獲得的患者信息要予以保密；二是要向患者保密重大疾病或者可能打擊患者精神的檢驗結果。

4.公正原則。公正原則泛指每個國家的公民在整個社會上都應該具備相同的義務和權利,并且應該具備一種公平合理地分配自己的衛生資源和人力勞動的參與權、使用者的權利[20]。在具體的醫學檢驗過程中，一名合格的醫學檢驗工作者只做到不傷害、替患者保守秘密、保證患者的知情同意還是不夠的，還需要做到不歧視患者，能夠公平公正地對待患者。這里的公正原則除了包含公平之外，還包含正義的倫理意蘊。根據羅爾斯正義的第一個基本原則即自由平等原則,醫學檢驗的實踐領域需要以平等為基本原則向其他患者合理分配醫療資源,并且享有同等的義務與權利,以相同的標準、醫療服務水平、服務態度對待患者，不能受到其它外力因素的干擾而改變患者的治療方式和服務態度。基于羅爾斯第二原則即機會的公正平等原則與差別原則來講，在分配部分稀缺醫療資源時，醫方需要經過綜合權衡,通過比較各個患者的真正需求,以便于確定哪位患者是真的對稀缺的醫療資源有優先獲得享用的資格[21]。

(二)建立醫學檢驗倫理辦公室，創新醫院醫學檢驗倫理體系

目前，創新建設醫院醫學檢驗倫理體系的最有效方式之一就是設立醫學檢驗倫理辦公室,該辦公室的主要職責是對醫學檢驗的科研工作、醫學檢查等各種醫療活動進行倫理審查。在醫院的許多科研工作中都涉及到先進的醫學檢驗技術,相關人員也較多,完成日常的檢驗任務與科研任務等各項醫療創新性工作均屬于基礎性工作。因此，單獨設立醫學檢驗倫理辦公室是很有必要的。醫學檢驗倫理辦公室要不斷創新和改革醫學檢驗倫理體系，對醫學檢驗醫務工作者進行具體倫理操作規程培訓與指導，提前對相關重大醫學檢驗工作開展倫理審查，完成審查前置環節，對已經發生的倫理問題進行評估和處置。同時，加強對醫學檢驗新技術與相關科研項目的倫理審查，合理維護受試者個人權益，確保臨床試驗過程的正當性，試驗結果的可靠性與真實性。

(三)完善醫學檢驗相關法律規范體系并加強社會監督

現代醫學檢驗技術和醫學檢驗事業的健康發展離不開法律的支持和保障。在推進全面依法治國、建設法治國家的背景下，政府要健全和完善醫學檢驗相關法律法規和監管制度，對現代檢驗技術的發展進行規范引導，對醫院醫學檢驗工作進行規范，對觸及法律底線的醫學檢驗倫理問題依法依規進行懲處。同時，政府要加大對醫院的督查和監管力度，正確引導和加強對醫學檢驗事業的社會輿論監督，讓現代醫學檢驗技術的發展形成一種真、善、美的良性狀態。醫院也需要完善相關制度，除設立醫學檢驗倫理審查辦公室以外，繼續深化醫藥衛生制度機制改革,讓醫院回歸到社會公益事業的本質上來,逐步減少與醫藥檢驗患者之間的各種經濟效益上的沖突,推進醫藥衛生健康事業的發展。公眾自身也要提高醫學檢驗的認知水平和法律意識，提高對檢驗技術中存在的倫理問題、違紀違法問題的判斷能力，利用法律武器更好地維護自身和社會利益。

(四)營造醫學檢驗良好的倫理文化氛圍

醫學檢驗倫理不單是一種制度、一種規范、也是一種文化。醫學檢驗倫理是醫學檢驗從業者，所秉承的一種“仁心仁愛”的醫德醫風，是一種“從醫為民”的價值觀和醫者的情懷[22]。簡單看來，醫學檢驗倫理像是對醫學檢驗者的約束制度，但是從更加深層的意義上來講，醫學檢驗倫理是一種醫德醫風的體現，是表面約束管理與內心道德升華的有機結合。醫德醫風的最高體現標準就是仁愛，從古至今有道德的醫者所秉承的理念都是大愛，并且都具備懸壺濟世的價值觀，是一種醫者仁心的情懷。因此，醫院需要提高醫學檢驗倫理中所表達出來的文化內涵，開設文化窗口或者文化墻將檢驗的科學性、標準型、合理性、正當性等作為一種文化進行宣傳，營造一種濃厚的重倫理、重醫德的文化氛圍。同時，醫院需要借助互聯網等新型傳播工具，利用大數據建立完整的醫藥檢驗數據庫,更好地發揮醫學檢驗工作的功能。把醫學檢驗倫理道德知識的宣傳融入醫院網絡文化建設，如，在醫院網站上設立相關專題,幫助醫學檢驗工作者和受檢者更加全面地了解醫學檢驗存在的倫理問題、道德要求和發展方向等等。

(五)提升醫學檢驗人員的職業道德素養

“醫者仁心”，醫學是關系“人”的事業，而不是一種目中無人的技術。醫務人員的人文精神就是一種以“病人為中心、關愛和尊重病人”的向善精神,這種精神也是醫務人員的使命和醫學目的要求所決定的。醫德，即醫務人員職業道德，是醫務人員與病人、社會以及醫務人員之間關系的行為準則[23]。醫學檢驗工作在我國現代醫學體系中是一種不可或缺的重要的醫療服務技術，是醫學診斷工作中的一個重要分支，提升醫學檢驗人員的職業道德素養具有十分緊迫的現實意義。一個遵照嚴格的審慎、嚴正的公平與適當的慈善等規則行動的人，也許可以被稱為德行完美的人[24]。醫學檢驗工作者要做到德行完美，需要多管齊下。醫學院校要始終堅守現代醫學科學的本質,堅持立德樹人,把培養檢驗醫療服務工作者高尚的職業道德精神作為最重要的內容；要大力推進醫學教育改革,落實“三全育人”措施,出版醫學檢驗倫理學專門教材,把醫學檢驗倫理道德教育貫穿于醫學教育始終。政府衛生健康部門、各級醫療機構和醫學檢驗機構需要大力加強對社會主義價值觀、醫德醫風的宣傳教育,深入推進思想道德建設及精神文明創建活動。醫學檢驗醫務工作者要自警、自勵、自律，自覺踐行社會主義核心價值觀,自覺踐行醫學生誓言,恪守醫學道德，培育高尚的職業道德精神。