長段缺失型食管閉鎖手術方式的應用現狀與研究進展

王雅琦 綜述 李萬富 王海云 審校

長段缺失型食管閉鎖（long-gap esophageal atresia，LGEA）曾一度被模糊定義為食管兩端不能一期吻合的先天性食管閉鎖（esophageal atresia，EA）。食管閉鎖國際網絡（International Network of Esophageal Atresia，INoEA）將LGEA定義為腹部無空氣的EA［1］。歐洲罕見遺傳性先天性異常參考網絡［European Reference Network for Rare Inherited and Congenital（Digestive and Gastrointestinal）Anomalies，ERNICA］將“腹部無空氣的食管閉鎖”或“食管斷端間隙在3個或3個以上椎體的食管閉鎖”作為LGEA的診斷依據，但是否只有Ⅰ、Ⅱ型EA或食管氣管瘺在隆突及以下的EA可被認定為LGEA目前尚未達成共識［2］。LGEA的治療方式包括保留自身食管的手術、食管替代手術以及組織工程學技術的應用。保留自身食管的手術方式被認為是治療LGEA的最佳選擇，包括延遲一期吻合術、食管延長術等［3，4］。目前延長食管的方法有很多，但其最佳術式尚未達成共識［5］。當不能選擇保留自身食管時，食管替代手術就成為必然的選擇；食管替代手術包括結腸間置術、胃間置術、空腸間置術和胃管重建術等，究竟哪一種術式是食管替代術的最佳選擇，目前尚沒有系統證據佐證［6-8］。

一、保留自身食管的手術方式

1.延遲一期吻合手術：延遲一期修復LGEA的方法是在食管近段盲端被口腔分泌物、食管遠端盲端被胃食管反流刺激而擴張的情況下，經過6周至9個月時間使食管生長達到一期吻合的條件再行修復手術，這種方法可能因食管斷端間隙過遠，無法在預期時間內達到一期吻合的條件，進而無法行修復手術［9］。1981年，Puri等［10］提出：在沒有任何形式的機械牽引下，LGEA食管段自然生長的速度較軀體生長的速度快；隨后他們進一步指出：食管節段的最大自然生長速率發生在出生后8～12周，因此，延遲一期吻合手術的最佳時機為嬰兒出生后12周左右［11］。

2.肌切開術：Livaditis環形肌切開術和Kimura螺旋肌切開術可在食管原有長度上增加1～2 cm，多用于食管兩端間隔長度為4.5～6.5 cm的LGEA［9］。需要注意的是Livaditis環形肌切開術和Kimura螺旋肌切開術在保留患者自身食管的同時，常易導致吻合口漏、復發食管氣管瘺及食管憩室等并發癥［5］。針對這種情況，有學者提出采用V形肌切開術，即將V形切口替代環形或螺旋形切口，切口角度約60°，避免壓力集中在同一方向而使食管局部腫脹以致破裂，確保提供一個長度相對長且堅固的食管［5，12］。需要注意的是，不論采取何種肌切開術，手術后的食管都可能以不協調收縮的形式出現運動障礙［12，13］。

3.分期牽引修復術、多期胸外食管延伸術：機械牽引手術方法如分期牽引修復術和多期胸外食管延伸術可以加速組織生長，允許食管更早吻合。多期胸外食管延伸術需要行近端食管頸部皮膚造口，然后通過多次手術將其造口下移至胸壁，直至長度可與食管遠端盲端進行吻合［14］。行分期牽引修復術，需要開胸，在近遠端食管盲端分別縫上牽引線，并將絲線穿出胸壁，通過階段性施力，達到縮短食管兩盲端間距離的目的［14］。多期胸外食管延伸術相比于分期牽引修復術，其造口護理難度更大、感染風險更高［15］。食管壁在張力作用下被牽引縫線切斷是分期牽引修復術的特有并發癥，目前可通過使用胸腔鏡下延長術或改進縫合技術來改善［16，17］。

4.瘺管縫合術：相比分期牽引修復術和多期胸外食管延伸術，瘺管縫合術更加簡單有效，用一根粗線將兩食管管腔進行縫合，同時將兩食管盲端管壁進行縫合，可在壓力下形成食管端端吻合，并形成自發性瘺管［18］。目前瘺管縫合術至少可用于食管兩端間隔長度為4 cm的LGEA患者［18］。食管固定術是對食管兩端不進行正式吻合的縫合，是一種改良的瘺管縫合術，可形成食管食管瘺，使口服喂養成為可能，且避免了多次開胸帶來的風險及并發癥［19］。但采用這種方法，胃食管反流的發生率較高，如果藥物治療胃食管反流失敗，應考慮早期行胃底折疊術［19］。

5.探條延長術：探條延長術是從口腔向下插入支具到食管上端盲端，通過胃造口術，使用同一支具給予遠端食管盲端向上的壓力，在組織拉伸生長的作用下增加食管長度，當食管近、遠端兩個盲端發生重疊時，即可采用食管端端吻合術［20］。這種方法可以有效幫助食管生長、保存自身食管，而無需多次手術和避免之后的嚴重并發癥［20］。但這種術式易發生食管穿孔，因此，應嚴格把控向食管盲端施加的縱向力。

6.磁吻合技術：磁吻合技術可用于連接空腔臟器如LGEA的治療。將兩磁鐵分別置于食管兩盲端，在磁力的作用下，磁鐵可牽拉食管盲端，并使磁鐵間組織缺血壞死，邊緣重新愈合并連接，從而實現食管端端吻合［21，22］。需要注意的是，磁鐵間的吸引力可隨著食管兩盲端分隔距離的縮短而呈指數增長，因而隨著治療過程中食管兩端間隔減小，有食管撕裂或穿孔的危險，即可能發生吻合口瘺［21］。為了減少這種并發癥，有研究人員設計了液壓輔助磁吻合裝置，使用一個帶有磁鐵的導管，在導管的末端放置一個液壓活塞，磁鐵吸引力可以幫助導管延長食管，而液壓活塞可以防止磁鐵施加過大的吸引力，從而避免食管過早連接甚至發生撕裂和穿孔；另外，活塞還可以根據液壓來測量估計食管的張力［23］。

食管狹窄也是磁吻合技術的常見并發癥，目前可通過食管擴張、食管支架或手術切除狹窄段等方式治療［24］。磁吻合技術也可用于先天性或后天性食管狹窄的治療。當食管盲端距離超過4 cm時則不再適合使用磁吻合技術，因為磁鐵只有在磁場強度足夠的距離范圍下才能起到吸引和連接的作用［24］。有研究報道，在改良的胸腔鏡分期牽引修復術2周后，縫合食管近端和遠端，留下1.5 cm間隙，再于內鏡下在食管近、遠端盲端內放置磁鐵進行磁吻合，第4天時發生磁耦合，第13天去除磁鐵后食管通暢，這說明磁吻合術也可以作為二期食管延長的一種方式來修復LGEA［25］。

二、食管替代術

1.腹腔鏡輔助胃間置術：胃間置術是治療LGEA的常用術式之一，具有血供良好、可用于替代食管的長度較充足、技術相對簡單、只有一個吻合口等優勢［4，26］。手術后短期并發癥（如吻合口漏、再手術和食管狹窄等）多在可接受范圍內［27］。缺點是術后胃食管反流、胃排空延遲癥狀嚴重，胃的占位性尤其是全胃位移可引起呼吸功能障礙［14，28］；另外，部分患者至成年后仍需補充喂養，或存在吻合口狹窄相關癥狀［29］。現有文獻報道可以采用腹腔鏡輔助胃間置術，在腹腔鏡下進行鈍性剝離，經食管裂孔建立后縱隔路徑，通過后縱隔路徑至頸部吻合食管近端行胃間置術；同時行幽門擴張術，即用氣囊擴張幽門，以減少術后并發胃排空延遲的風險。術后并發癥包括復發性胸腔積液、氣胸、一過性Horner綜合征和一過性復發的神經不完全麻痹，但發生率較開放性胃間置術低，且在長期隨訪中，未出現胃排空延遲癥狀。腹腔鏡后縱隔路徑的建立避免了胸腔結構的改變，而幽門擴張技術有效地防止了胃排空延遲，改善了患者預后［4］。

2.帶蒂空腸間置術：1907年Subhasis等［30］最早提出空腸可作為食管的替代物，其與食管大小匹配，且具有特有的蠕動功能［31，32］。對比延遲一期吻合或者食管延長技術，空腸間置術降低了吻合口張力，減少了穿孔、復發瘺等風險，且維持了正常的解剖結構，能有效減少術后胃食管反流的發生［33］。空腸間置術的主要難點在于移動腸管時如何保持充分的血流灌注［34］。與自由空腸腸段移植不同，帶蒂空腸間置術在維持遠端空腸血液供應的同時，其微血管吻合增加了近端空腸血管供應，保證了血流供應，減少了空腸間置術的特異性并發癥，降低了死亡率［35，36］。獲得足夠長度的空腸移植物，需要犧牲20～30 cm的小腸長度，而采用過長的移植物又會增加裂孔疝的風險，這就需要手術者在術中正確修剪空腸移植物［33］。有研究采用雙重增壓空腸間置術作為胃或結腸間置術失敗后的挽救手術，雙重增壓空腸間置術是用帶蒂空腸與兩個額外的動脈和靜脈進行吻合，即空腸血管與縱隔血管、空腸血管與胃或結腸間置術失敗后保留的血管進行吻合［3］。

3.后結腸吻合術＋胸骨后結腸旁路術：1921年Chávez-Aguilar等［37］首次報道了結腸代食管術。胃結腸反流是結腸間置術后可能發生的早期并發癥［38，39］。降低其發生率是結腸間置術的技術挑戰之一［40］。可以減少消化性潰瘍的發生是結腸間置術特有的優勢［41］。然而，胃內容物大量反流至結腸導管導致消化性潰瘍并不是唯一的問題，胃結腸反流可阻礙胃的正常排空，也可導致其他致命呼吸系統并發癥［40］。對于所選結腸段的吻合路徑通常有3種：經胸、后縱隔和胸骨后，胸骨后路徑技術上更簡單，無需開胸，可以保護移植物；此外，消除了移植物壞死時胸腔污染的風險［37］。后結腸吻合術與胸骨后結腸旁路術相結合，重點是將結腸皮瓣遠端與胃后表面吻合，以壓迫結腸導管防止反流［40］。

4.胃管重建術：胃管重建術即利用胃在展開后可提供足夠長度的特點，在保持胃體的情況下，胃管成形代替部分食管［42］。由于胃管重建術具有手術技巧簡單、移植物長度充足、血供良好、吻合次數少等優點，雖然其應用較胃間置術少，但其胸腔胃的發生率較胃間置術低，被作為一種有效的食管重建方法得到廣泛應用［14，43，44］。但胃管間置術后常發生吻合口狹窄、胃排空障礙等并發癥［6］；且胃黏膜分泌胃酸可能刺激剩余食管，導致其結構改變，出現Barrett食管等［45］。因此，定期體檢評估吻合部狹窄情況以及抗反流藥物治療很重要［6］。

三、組織工程學技術的應用

1.細胞支架：用體內組織工程學技術治療LGEA，從使用合成材料作為機械支撐，到引入生物成分作為食管構建的一部分，近年來的方法是使用含有細胞或細胞外基質的自然衍生支架［46］。合成材料可以提供支撐，但不能完全提供食管特定的生理功能，也不能隨著人體的生長而完善［46］。而利用兔食管平滑肌細胞和上皮細胞在聚己內酯（ε）-己內酯網狀物上的組織工程化，因快速降解而存在滲漏和假憩室形成的風險［47］。自然衍生的支架保留了天然的細胞外基質結構和組成，為相關細胞類型的錨定和生長提供了條件［46］。

2.機器人植入物刺激組織再生：當病變部位仍存在部分健康組織時，機械可誘導其生長［48］。目前臨床上已將機器人植入物刺激組織再生技術應用于誘導骨的生長及皮膚組織擴張［49］。相關食道測試研究表明，在動物清醒、活動和能夠正常進食的情況下，機械施加的力可以誘導細胞增殖和器官延長，而直徑不減小［50］。機器人的設計目的是通過計算機控制牽引力，誘導食管延長，這種方式可避免傳統組織工程合成支架的免疫原性反應［48］。

目前LGEA的最佳手術方式尚未達成共識，LGEA的疾病定義及其間隙長度的測量方法也還存在較大的差異。對于腹部無氣體的Ⅰ型食管閉鎖，兩斷端間距測量的最常見時間點是胃造口術后2周［51］。就保留自身食管的出發點而言，大多數小兒外科醫生認為延遲一期吻合手術是較好的選擇，但如果食管間隔太遠，期待療法未見明顯成效，則只能放棄延遲一期吻合術［20］。我們試圖尋求一種以最少破壞獲得最佳食管延長效果，且并發癥最少的術式［5］。V形肌切開術、胸腔鏡下延長術、磁吻合技術是探索的結果［5，16，21］。通常患者年齡超過9個月，可達到站立位并能承受大手術時，可以接受食管替代術［52］。結腸間置術具有足夠的移植物長度，但胃結腸反流嚴重，采用后結腸吻合術與胸骨后結腸旁路術相結合的方式能夠改善此情況［40］。空腸與食管有相似的直徑，且具有蠕動功能，但手術技術復雜，需要進行3次吻合術，且血供極不穩定，因而目前希望通過增壓的方式保證皮瓣完整［36］。胃間置術后易并發呼吸系統功能障礙，腹腔鏡輔助胃間置術可降低這種并發癥的發生率［4］。體內組織工程技術是基于細胞種子支架的植入或使用機械刺激現有組織來誘導其生長的一種非常有前景的治療方法，值得臨床更深入研究［46］。