先天性食管閉鎖圍手術期并發癥的深度認識

王 俊

隨著我國小兒外科臨床技術和醫療水平的不斷進步，食管閉鎖（esophageal atresia，EA）伴/不伴氣管食管瘺（tracheo-esophageal fistula，TEF）這一代表一個國家和地區新生兒外科診治能力的疾病，其整體治療水平在我國得到了極大提高。我國一線城市的兒童診療中心對該病的治愈率甚至達到了與歐美先進國家和地區相當的水平。但因區域發展不平衡，不可避免地面臨著一些問題。自從1941年Cameron Haight成功施行第一例食管閉鎖食管重建手術以來，經歷80年的發展，EA整體治愈率達到了90%以上，SpitzⅠ型食管閉鎖的治愈率達97%以上。但是依然有許多問題正在被國內外同行所關注，如術后并發癥的診治與防控，遠期食管功能和臟器組織結構如肺功能、喉軟骨發育等對生活質量造成的長期影響等［1，2］。而整體治療理念和治療效果有待于進一步提高，也成為困擾我國小兒外科醫生的瓶頸問題。圍繞EA術前、術中、術后可能出現的并發癥，如何提高對EA治療各環節的充分認識、有效減少并發癥的發生、減輕并發癥嚴重程度、避免產生嚴重后果甚至成為影響生活質量的后遺癥，是需要我們正視和深思的問題。本期專題圍繞EA綜合診療各階段所可能產生的并發癥展開討論，尤其針對一些疑難并發癥的認識和處理，以及以前可能重視程度不夠的氣道相關并發癥、吞咽功能以及遠期生活質量等組織國內有著較為豐富診治經驗的多中心做專題討論，分享臨床診治體會，以期進一步提高我國小兒外科對EA的整體治療水平。

一、術前并發癥

吸入性肺炎和肺部感染是EA術前常見并發癥，是Waterston評估系統的評估要素之一。近年來隨著產前診斷水平的提高，部分EA/TEF患者在產前已得到重視，出生時即給予相應處理，使吸入性肺部感染的發生率顯著下降。同時由于抗菌藥物的發展和NICU綜合診治能力的提高，絕大多數新生兒肺部感染能得到很好控制。因此，在Spitz評估系統中已排除這一評估要素。由此也提示我們，EA并非緊急手術，延遲手術并通過各種手段控制肺部感染，能夠有效降低手術風險和生命危險，減少術中及術后并發癥的發生。

胃穿孔可發生在EA伴TEF患者中，尤其是伴有嚴重心臟畸形和嚴重呼吸道感染的EA患者常需要輔助通氣治療，空氣可能通過TEF進入胃內，進而導致胃膨脹和胃破裂。少部分患者在自主呼吸狀態下發生胃穿孔可能與胃部先天性結構異常有關。1999年Kimble等和2012年Acer等報道EA無TEF的患者經胃造口進食后發生胃穿孔證明了這一假設［3，4］。EA患者的胃可能存在先天性結構缺陷，這可能源于產前缺乏羊水吞咽的刺激導致胃壁肌層較薄、胃發育不良。EA合并胃穿孔病死率很高，及時發現、及時處理對挽救生命至關重要。根據患者病情可采取以下措施，及時控制食管氣管瘺，即胃體穿刺減壓并施行手術、暫時性阻斷胃食管交界處、氣管鏡下放置球囊導管封閉食管氣管瘺、通過胃造瘺插管封閉遠端食管等［5-7］。在考慮采取上述處理方法時務必評估擬實施方法本身所可能造成的后續難以處理狀況以及可能出現的并發癥。Rathod等［8］主張急診結扎瘺管作為首選手術；如果患者病情足夠穩定，可考慮施行食管吻合術，同時行胃穿孔修補或胃造瘺術等。

二、術中并發癥

（一）胸腔鏡手術相關高碳酸血癥和酸中毒

自1999年Lobe等［9］首次報道EA/TEF胸腔鏡食管重建手術以來，胸腔鏡手術在EA中的應用得到了極大發展。但是關于胸腔鏡EA手術中新生兒的生理學變化尚缺乏認識，有證據表明胸腔鏡手術中可能發生嚴重酸中毒和高碳酸血癥［10］。這與胸腔鏡手術過程中，高CO2充氣壓力以及寬大的胸膜表面積有利于CO2吸收，同時肺的塌陷減少了CO2消除有關。新生兒和小嬰兒胸腔鏡手術過程中的高碳酸血癥、酸中毒以及腦氧合狀況是否會發生變化，是否會導致嚴重后果等，引起了人們的關注。在一項隨機對照試驗中，20例新生兒被隨機分為開放手術組或胸腔鏡手術組，每組各有5例先天性膈疝、5例EA/TEF。結果顯示PaCO2、pH或PaO2在胸腔鏡EA/TEF手術患者中沒有顯著變化，但有40%的患者存在嚴重酸中毒表現［11］。Tytgat等［6］對15例新生兒EA實施胸腔鏡（CO2充氣壓力為5 mmHg）下根治手術，發現SaO2和pH出現可逆性下降，而PaCO2升高，但這些變化并沒有導致大腦氧合顯著波動，作者認為該手術期間CO2壓力在5 mmHg是安全的。2017年Zani等［7］的一項大宗回顧性研究發現，接受EA/TEF手術的新生兒無論采用何種手術方法，都會出現術中酸中毒和高碳酸血癥，以胸腔鏡手術更為嚴重。最近一項評估胸腔鏡在新生兒和嬰兒手術中應用的前瞻性研究結果顯示，盡管新生兒和嬰兒胸腔鏡手術通常是安全的，但區域腦氧飽和度降低似乎與胸腔鏡手術時胸內加壓有關［12，13］。

嬰兒胸腔鏡手術時胸腔內壓力增高引起腦靜脈回流受損，導致靜脈充血和顱內壓升高的病理過程，可能損傷腦血管自我調節機能，SaO2降低、術中高碳酸血癥、酸中毒和腦灌注減少等變化，對新生兒心肺系統構成潛在的危害。因此在胸腔鏡手術初始階段建議適應性增加胸內壓力，從2 mmHg開始，緩慢增加至最大5 mmHg，以最大限度減少對腦氧供應的短暫影響。術中應避免胸腔內壓力升高到5 mmHg以上，或將這種升高限制在盡可能短的時間內。在胸腔鏡手術過程中，外科醫師和麻醉師宜密切配合，適時停頓，以降低胸內壓力［12］。腦氧合和腦灌注監測可提高我們對手術和麻醉效果的認識，但是否對神經發育產生影響尚需長期隨訪觀察。

（二）麻醉相關并發癥

EA/TEF患者麻醉相關并發癥主要源于術中氣道管理。一項來自多中心的EA回顧性研究發現，7%的患者在麻醉誘導和插管期出現通氣困難，15%的患者在術中維持期出現通氣困難［5］。臨床發現手術操作也可引起氣管導管移位而導致通氣困難。粗大的TEF可能使氣體優先通過瘺管逸出，導致肺順應性下降；插管可能無意中深入瘺管而導致嚴重肺通氣不足和進行性胃脹甚至胃破裂等嚴重后果。因此，應防止空氣通過瘺管泄漏，在麻醉誘導階段應盡可能保持自主通氣，避免瘺口正壓通氣，減少氣體逸入胃。由于大多數TEF位于氣管后壁，將氣管導管斜面前置可減少氣體通過瘺管逸出。當TEF位于隆突時氣管鏡下放置球囊封堵TEF可能也有幫助；實際上對粗大TEF的EA患者插管吸痰時常有將吸痰管插入胃的情況發生，對此可順勢行胃腸減壓以緩解胃脹氣致橫膈抬高，暫時改善通氣，并可預防胃破裂發生。可緊急手術關閉瘺管，手術者需采取自身熟練的手術方法，加快手術進程。對于病情危重而不適合施行經胸手術的患者可通過緊急剖腹探查、胃食管交界處結扎，防止氣體通過TEF進入胃內［14］。同時，施行簡單的經腹壁穿刺胃造瘺以解決營養攝入問題。待情況穩定后建議短期內施行EA根治性食管重建手術，同時拆除胃食管連接部位的結扎，以避免導致嚴重的食管瘢痕性狹窄。

（三）手術操作相關并發癥

由于EA患者術前食管檢查欠缺，導致對EA的食管間距判斷不夠精準，手術策略準備不足，術中發現食管近、遠端間距過大，無法一期完成食管吻合，轉而施行TEF結扎，同時離斷或不離斷TEF，這種情況可能導致TEF復發或獲得性Ⅰ型EA等并發癥，從而對二期手術造成嚴重困擾，使二期手術風險和并發癥發生幾率大為增加。眾所周知，EA一期食管重建相較二次或多次手術而言最為簡單，因此術前對于食管間距的準確判斷尤為重要。近端食管造影檢查中食管盲端位置在患者吸氣和呼氣時相的表現不同，術前氣管鏡檢查了解TEF準確位置，以及必要時行CT食管三維重建，將有助于準確判斷食管兩端間距。對于一期手術存在疑問的患者，采取延期手術同時輔助各種食管延長技術，可完成食管重建手術［15］。術中氣道損傷是可能出現的嚴重并發癥，尤其在游離近端食管的過程中可能發生。因此建議在近端食管充分游離后做手術區域注水氣道加壓試驗，檢查是否存在氣道損傷。一旦發現氣道損傷則立刻修補，并間隔正常組織覆蓋，成功率較高。

一個精準的的術前處理方案對于防止術中意外事件的發生至關重要。術前全面仔細的檢查，獲得盡可能多的信息，制定詳盡的手術方案，是手術成功和減少并發癥的關鍵。

三、術后并發癥

（一）吻合口漏、食管擴張導致食管破裂

EA/TEF術后吻合口漏是常見的并發癥，長段缺失型EA發生吻合口漏的風險增加，主要是由于吻合口張力過大和血供減少所致。術后應用肌松劑數日和頸部屈曲可減小吻合口張力。縫合時黏膜對合準確，有助于防止吻合口漏。最近一項多機構研究表明，應用假體材料（纖維蛋白膠、生物合成補片等）附著可能增加吻合口漏的風險［16-18］。絕大多數吻合口漏保守治療即能自行愈合。食管內吻合口附近放置引流有助于吻合口漏的愈合。在食管破裂危及生命的情況下食管再次修復危險性極大，近端食管造口和遠端食管結扎閉合是明智的選擇。但這種方法可能導致后期需行食管替代手術。如果術前評估極有可能達成食管無張力吻合，則可考慮施行二次手術。

食管漏也可繼發于食管狹窄擴張術后，其治療與術后吻合口漏的治療方案類似。最近的一項隨機研究表明，存在吻合口漏的EA患者使用甘羅溴銨可促進早期愈合［19］。腔內負壓吸引（endoluminal vacuum，EVAC）是促進愈合的有效方法［20］。吻合口瘺可導致食管進行性狹窄和食管氣管瘺復發風險增大，需進行長期隨訪。

（二）食管氣管瘺漏診或復發

復發性食管氣管瘺（tracheoesophageal fistula，rTEF）是EA術后最復雜的情況之一，發生率為5%～14%［21］。在這些患者中通常存在一系列不同專科的問題，如營養問題、難以控制的呼吸道感染問題、胃食管反流及相關氣道異常問題等，管理較為困難，需要多學科（multidisciplinary team，MDT）合作以取得較好的臨床結果。

EA/TEF修復后出現的瘺管包括近端TEF漏診、第二處瘺管和TEF復發。瘺管的漏診率可能高達4%［22］。術前氣管鏡檢查有助于認定近端食管氣管瘺存在與否，可減少TEF漏診的風險，因此對所有EA/TEF患者都應進行氣管鏡檢查［15］。EA食管重建術后發生吻合口漏致局部嚴重感染是食管氣管瘺復發的主要原因［13］。EA術后吻合口張力過高也與rTEF顯著相關［18］。此外，食管狹窄的擴張治療也可能引起食管撕裂，進而導致rTEF或獲得性瘺［23］。

rTEF與漏診性TEF臨床表現極為相似，包括進食或飲水時明顯嗆咳甚至窒息、反復發生肺部感染。氣管支氣管鏡檢查或輔以食管鏡檢查，同時灌注亞甲藍可確認TEF存在與否，并根據瘺管部位判斷復發或漏診的TEF。食管動態分段式加壓造影檢查也有助于發現rTEF。需鑒別復發性TEF、術后獲得性TEF和先天性TEF漏診［22］。前兩者手術難度很大，術后粘連和瘢痕顯著增加了手術風險［23］。理想的治療方法仍有爭議，雖然內鏡下治療的方法已被報道可以實現rTEF閉合，但成功率很低，且有較高的再復發率［24］。以下手術要點有助于避免瘺管復發：術前瘺管內留置導絲指引；術中仔細解剖氣管和食管避免缺血性損傷，利用氣管鏡確認瘺管閉合、憩室切除，輕微旋轉食管和氣管以分離縫合面，使用周圍帶蒂組織（胸膜、淋巴結、瘢痕組織、肌肉等）間置等［25］。綜合上述文獻，開放性手術治療復發性或術后獲得性TEF成功率較高，風險和死亡率均較低，應考慮作為首選治療方法。

上海新華醫院135例rTEF患者中124例得到隨訪，其中術前檢查發現氣管軟化23例，聲帶麻痹19例，喉軟化5例；術后吻合口漏、吻合口狹窄和復發的發生率分別為28.1%、23.0%和8.9%；總死亡率為4.4%。將近年實行多學科聯合診療（MDT）的患者與前些年非MDT診療患者進行比較（分別行開放手術治療及胸腔鏡手術治療），結果顯示MDT組ICU住院時間、插管時間、術后住院時間、總住院時間均顯著低于非MDT組［21］。

rTEF的綜合診治和管理具有挑戰性，需要跨專業協作進行全面評估，控制感染和營養支持很重要。術前置管、選擇合適的手術方法和應用雙層組織間置是修復成功的關鍵。術后不同階段的針對性護理和全流程結構化MDT系統與預后改善相關。專業團隊實施系統的長期隨訪計劃有著非常重要的作用。

（三）聲帶功能障礙

EA患者聲帶功能障礙（vocal cord dysfunction，VCD）常被忽視，單側或雙側均可發生，發生率為4%～50%［26］。VCD繼發于喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）功能異常，原因可能為先天性，也可能繼發于RLN醫源性損傷或迷走神經損傷。Oestreicher-Kedem等報道了一例不伴有TEF的EA患者在食管手術前發生VCD，支持先天性RLN功能障礙的可能性［27］。人體解剖學研究表明，EA可合并迷走神經和RLN異常也支持RLN先天功能障礙的理論［28］。因此，EA/TEF患者術前應行清醒喉鏡檢查以排除先天性VCD。EA患者的迷走神經和RLN解剖異常使他們面臨更高的醫源性損傷風險。近端食管廣泛游離、頸部食管造口，經頸部入路手術的V型EA中VCD發生率更高。Zani等［29］報道16例經頸部入路手術的V型EA，VCD發病率為50%。應盡可能避免電凝等熱傳導導致迷走神經或RLN損傷。術中使用放大鏡方便識別神經以減少損傷。胸腔鏡手術可能與VCD高發相關，應予充分重視［30］。RLN術中神經監測有良好的臨床效果［31］。

發生VCD時應確保氣道通暢。VCD在大多數患者是短暫的，但也可能持續存在。應重視兒童耳鼻喉科醫生的會診。治療包括觀察或暫時插管等待RLN恢復功能，喉神經再支配以及氣管切開術［32］。

（四）氣管軟化

氣管軟化是EA患者常見的合并異常或并發癥。許多致命的氣管支氣管異常已被報道與EA相關，包括氣管發育不全、喉氣管裂、先天性氣管狹窄、肺發育不全等。其他相關氣管支氣管畸形包括異位支氣管、右上葉支氣管缺如等，均嚴重影響EA患者的治愈率和生存質量。

氣管由軟骨、平滑肌和結締組織組成，氣管后方膜部無軟骨。氣管軟骨支撐氣管使之呈開放狀態。無論先天或后天原因導致氣管軟骨強度不足或覆蓋范圍不夠，使氣管壁塌陷產生癥狀，EA/TEF是一個常見原因。有學者認為75%的EA患者合并氣管軟化，軟化部位多處于瘺口及瘺口以上水平［33］。因氣管和食管胚胎學前腸分化的共同特點，有學者認為EA術后氣管軟化的主要原因是先天發育問題，但其最常見原因是感染和長期呼吸機支持的高氣道壓力，而胃食管反流、吞咽運動障礙、吻合口狹窄和rTEF等是氣管軟化加劇的危險因素［34，35］。此外，EA手術后氣管在主動脈和擴張食管之間容易受壓，在喂養期間食管膨脹使受壓加重。氣管軟化臨床上可表現為金屬樣咳嗽、呼氣相喘息、反復呼吸道感染及喂養困難等，嚴重時危及生命。氣管鏡檢查和CT氣道重建是診斷氣管軟化的兩種主要手段。小嬰兒和新生兒主要依靠氣管鏡檢查，管壁塌陷1/3～1/2為輕度，1/2～3/4為中度，3/4及以上為重度［36］。CT檢查應常規進行，可充分了解疾病的嚴重程度和外部情況對氣管造成的影響如血管壓迫等。輕中度氣管軟化大多隨患者生長發育、輔助吸氧等家庭處理逐漸好轉。如患者出現反復肺部感染、紫紺，并可能加劇，則需要復蘇治療。經內鏡診斷的重度氣管軟化需要進行相應處理。氣管軟化治療分為保守和手術治療，保守治療為藥物抗感染、治療胃食管反流以及提高氣管膜局部張力等。保守治療可使軟化的氣管環逐步變得堅硬，氣管內徑變大，1～2歲時可有所改善。超過80%的EA/TEF患者氣管軟化可自行好轉。嚴重者可能需要氣管切開術等手術介入［37］。早在1977年Page等［38］采用氣管支架治療EA合并氣管軟化取得成功。國內應用支架置入封堵TEF和治療氣管軟化取得成功［39］。胸骨后主動脈固定術對嚴重氣管軟化患者有效，可選擇左前外側開胸、低頸橫切口或胸腔鏡手術。Van der Zee等［40］報道第一次氣管軟化手術后4周有31%的復發率，行胸腔鏡下二次主動脈固定術獲成功。伴有胃食管反流的氣管軟化癥患者應首先治療氣管軟化癥。Filler等建議主動脈固定術不能緩解氣管塌陷時可考慮氣道支架，支架失敗則需行氣管切開術［41］。

氣管軟化是EA術后晚期并發癥和諸多疾病發病率顯著上升以及引起死亡的重要病因。建議常規行術前胸部CT氣道重建和氣管鏡檢查評估氣道發育情況，早期診斷，積極治療，預防并處理并發癥，長期呼吸功能隨訪，以減少嚴重并發癥和后遺癥的發生。

本專題主要圍繞大家以前關注度較小但存在嚴重后果的一些并發癥如聲帶麻痹、氣管軟化以及危重度較高的rTEF的綜合診治探討，期待引起大家對此類并發癥的重點關注。多學科團隊合作非常有助于EA圍手術期并發癥的綜合處理；同時呼吁建立長期隨訪機制，關注EA患者成人后可能持續存在的肺功能障礙、胃食管反流、吞咽功能障礙等對長期生活質量影響的問題。