以時機理論為基礎的結構式心理健康教育對抑郁狀態肝癌患者的影響

李明艷

有研究表明，焦慮與抑郁在入院肝癌患者中發病率較高，分別為57.1%與65.7%[1]。開腹肝切除術是延長肝癌患者生存期的首選方案，但在術后切口疼痛、下床活動受限、并發癥等應激源的刺激下，患者焦慮、抑郁情緒易加重，而這些不良情緒又對術后康復產生消極影響。因此如何改善肝癌患者心理健康狀況是肝癌護理工作的重點內容之一。癌癥晚期患者在面臨死亡時往往存在預期性悲傷，是個體在死亡來臨前體驗到的認知、文化、情感與社會反應。這種悲傷將從疾病診斷期延續到患者生命末期，而有效干預的缺失將預期性悲傷轉變為病態悲傷，不利于疾病預后。本研究依據肝癌患者的病情進展特點及病情進展下的特殊性心理狀態構建以時機理論為基礎的結構式心理健康教育，并觀察其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019年1—12月收治的肝癌抑郁狀態患者120例為研究對象，納入標準：經病理檢查明確診斷為乙型肝炎病毒感染相關性肝細胞癌且住院后行肝切除術的首診患者；年齡18～75周歲；術前焦慮自評量表得分≥50分，抑郁自評量表得分≥53分；自愿行肝切除術，自愿參與本研究，依從性好。排除標準：患者合并心臟、腎臟、腦等疾病或傳染病；患者合并家族性精神病史或意識障礙/思維障礙等；患者合并其他部位惡性腫瘤；合并自身免疫性疾病；近2個月內存在手術史。剔除標準：患者病情惡化無法堅持完成研究；患者研究實施期間發生重大負性生活事件。

按照組間基本特征具有可比性的原則均分為對照組與觀察組，對照組：男34例，女26例；平均年齡49.59±10.26歲；高中或以下文化程度38例，大專及以上22例；已婚50例，其他10例；家庭月收入3000元以下36例，3000元及以上24例；巴塞羅那分期：A期29例，B期16例，C期15例；腫瘤體積7.54±3.21 cm3；平均手術時間3.21±0.75 h；術前清蛋白含量小于35 g/L患者50例，≥35 g/L患者10例;術前血小板計數212.95±75.59（×109/L），谷丙轉氨酶（ALT）42.19±20.49 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）50.59±23.44 U/L，凝血酶原時間（PT）12.61±1.03 s。觀察組：男36例，女24例；平均年齡49.63±10.52歲；高中或以下文化程度30例，大專及以上20例；已婚48例，其他12例；家庭月收入3000元以下38例，3000元及以上22例；巴塞羅那分期：A期30例，B期16例，C期14例；腫瘤體積7.79±3.26 cm3；平均手術時間3.30±1.03 h；術前清蛋白含量<35 g/L患者48例，≥35 g/L患者12例；術前血小板計數215.76±76.15（×109/L），ALT 43.06±21.34 U/L，AST 52.61±23.57 U/L，PT 12.76±1.06 s。兩組患者以上基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 由責任護士對肝癌住院患者實施常規護理。患者入院后先介紹住院環境，再進行飲食、活動、功能鍛煉、注意事項等健康宣教。術后指導患者實施康復訓練，做好心理護理與出院指導。安排心理咨詢師進行心理疏導，教授冥想、深呼吸等方法，30 min/次，2次/d。出院后按照1周、1個月與3個月進行常規隨訪。

1.2.2 觀察組

在常規護理基礎上實施以時機理論為基礎的結構式心理干預，具體措施如下：

1.2.2.1 干預準備 首先成立干預小組，1名主任護師擔任組長，1名副主任醫師、2名副主任護師、2名全日制碩士研究生構成組員，小組成員均取得心理咨詢師證書。依據時機理論及肝癌疾病進程與患病特點可分為以下5個階段：確診期（自明確診斷到術前1 d）；手術期（手術當日至術后3 d）；離院準備期（術后4 d至出院日）；調節期（出院至術后1個月）；適應期（術后1～3個月）。組內具有高級職稱的心理咨詢師依照結構式心理教育框架與肝癌不同分期的特定制定符合患者疾病特征的干預措施，制作反饋日記（患者對教育內容的掌握程度、訓練項目、作息時間等），指導患者反饋日記記錄方法。組內會議討論后修改干預措施并定稿。組員接受統一培訓，保障干預措施的同質化。

1.2.2.2 干預方法 采取一對一示范和反示范教育法。其中確診期、手術期、離院準備期均為院內干預。干預人員依據患者心理狀態進行具有針對性的一對一指導，各個階段均以講解與演示為主，教授患者如何采用正確的方法調節心理狀態，每次約40 min。次日進行第2次干預，采取提問方式了解患者對教育內容的掌握與訓練情況。對掌握欠佳的患者分析原因，提出改善方法，強化監督。調節期與適應期為院外干預，干預途徑為電話，微信健康教育視頻的傳遞，借助電話與微信掌握患者的活動情況。

1.2.2.3 不同時機的干預重點 對照確診期、手術期、離院準備期、調節期、適應期5個時期的特點進行干預。①確診期。主要特征：肝癌患者存在易疲勞、肝區疼痛、腹脹、食欲不振等癥狀，初診時患者常感悲觀無助、焦慮緊張，對診療計劃格外關注，易發生睡眠時相紊亂。干預措施：以疾病與治療內容為主的健康教育，加以飲食干預、疼痛評估及應對干預；進行漸進性松弛訓練，30 min/次，2次/d；同時邀請康復良好肝癌患者進行同伴教育，增強患者康復信心；教授家屬、親友、子女正確引導患者宣泄負性情緒的方法，并邀請其提供情感支持，與患者傾心交流、回憶快樂往昔。②手術期。主要特征：患者對手術效果、并發癥、疼痛及康復訓練存在較多擔心。干預措施：宣教時偏重手術治療相關內容，教授患者與家屬并發癥的早期發現及疼痛自我干預方法，一對一指導患者術后早期下床鍛煉；指導患者行冥想放松訓練，30 min/次，2次/d，冥想內容為腫瘤已被切除，身體恢復健康；通過播放音樂、觀看視頻等方式轉移注意力，減輕術后疼痛；醫護人員強化患者生命體征監護，及時提供安慰與合理需求的滿足，指導家屬多陪伴、鼓勵患者。③離院準備期。主要特征：患者順利完成手術，期待回家，但仍有以下顧慮：疾病認知不足、院外突發狀況應對能力不足、自身對生活與工作適應性不足。干預措施：出院宣教著重進行居家護理的方法、后續治療、復查時間、藥物用量用法及副作用觀察；行冥想訓練時，想象曾經歷過的美好場景，30 min/次，2次/d；與患者相對而坐討論本次診療中難點，讓患者意識到自身生活方式存在的缺陷。指導家屬為患者的回歸做好準備，并肯定患者與家屬的遵醫行為。④調節期。主要特征：肝癌患者男性多于女性，男性的收入一般為家庭經濟主要來源，疾病診療費用較高，患者易產生愧疚感，而肝癌具有遺傳性、乙肝病毒具有傳染性，患者常擔心影響子女或遭到他人排斥。干預措施：告知患者如出現肝病復發相關癥狀及時就診，指導患者與家屬遵醫囑服用抗病毒藥物；指導患者行放松訓練，30 min/次，2次/d，記錄每日活動情況與心得體會；醫護人員與患者及家屬共同制訂短期目標與計劃，逐漸教會患者情緒控制與管理，鼓勵患者積極參加家庭與社會勞動；建立病友交流微信群，借助微信與電話及時給予患者及家屬疑問解答，講解醫保政策，介紹合法的籌資辦法，協助獲得更多社會支持。⑤適應期。主要特征：患者生活狀況基本恢復，重返工作崗位者可能擔憂患病狀態或疾病復發從而影響工作。干預措施:對不同疾病分期的患者給予針對性復發預防信息，督促患者遵醫囑用藥、穩定情緒、建立正確生活方式、定期來院復查；每月邀請患者來院參與1次病友交流會，通過交流抗病經驗來得到更多信息與情感支持，患者獲得成就感；指導家屬如何提供正確的工作與生活支持，向工作單位領導申請一定的特殊照顧，幫助患者更快恢復正常工作與生活。

1.3 評價指標

（1）心理狀態：患者擇期手術入院第2天及干預實施后的3個月采用焦慮自測量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）進行焦慮、抑郁的測量[2]。兩量表均包含20個條目，采取4級評分法進行條目評分，各項得分相加后乘以1.25取整，得到標準分，標準分小于50表示心理狀態正常，同時標準分越高，癥狀越嚴重。SAS計分標準為：“1”表示沒有或很少有時間有，“2”表示小部分時間有，“3”表示相當多時間有，“4”表示絕大部分或全部時間都有。其中第5、9、13、17、19條采用反向計分。SDS計分標準為：“1”沒有，“2”稍有，“3”常有，“4”一直。其中,第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20條采用反向計分。SAS與SDS正向計分時“1”“2”“3”“4”分別計1、2、3、4分，反向計分時“1”“2”“3”“4”分別計4、3、2、1分。

（2）幸福感：使用張文娜等[3]采用的紐芬蘭紀念大學幸福度量表（MUNSH）進行患者幸福感評估，該量表總包含4個維度，正性（PA）與負性（NA）情感，正性（PE）與負性（NE）體驗，分值0～48分，分數越高則主觀幸福感越強。

（3）生活質量：使用生命質量測定量表（QLQ-C30）[4]于患者入院日及干預后3個月進行評價，該量表由15個維度、30個條目構成，包含5個功能量表（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能），1個總體健康狀況與其他癥狀項目（疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉與經濟困難）。條目1～28采用4級評分法，計分1～4分，第29、30條目采用7級評分法，計分1～7分。功能量表各選項得分相加得到功能總分，總體健康狀況各選項得分相加得到健康狀況總分，功能與總體健康狀況總分分值越高則表明生活質量越好。

（4）護理滿意度：采取患者自主評分法進行護理滿意度測評，分值0～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意。得分越高，滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數進行t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后心理狀態與幸福感得分比較

干預前，兩組焦慮、抑郁量表及幸福感得分比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組抑郁得分低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組焦慮得分比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組幸福感得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后生活質量水平比較

干預前，兩組生活質量得分比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后，觀察組生活質量得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后生活質量水平比較（分）

續表

2.3 兩組護理滿意度評分比較

觀察組護理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度評分比較（分）

3 討論

肝癌患病期存在疼痛、腹脹、食欲下降等癥狀，嚴重影響患者身體機能，同時也容易激發患者沮喪、抑郁、悲傷等負性情緒，尤其在“重生輕死”傳統觀念的影響下，大部分患者對死亡的預期性悲傷水平較，心理韌性較弱，極易出現抑郁狀態[5]。翁丹茜等[6]的研究發現，原發性肝癌患者的生活質量與心理狀態評分均低于國內常模，心理問題突出，情緒低落。劉培培等[7]的研究發現，肝癌患者失志水平較高，并提出加強肝癌失志患者的護理。因此給予肝癌抑郁患者充足有效的心理護理十分必要。

在時機理論基礎上給予結構式心理干預能夠有效改善患者的焦慮與抑郁。從研究結果來看，觀察組患者干預后的抑郁水平明顯低于對照組，表明該干預方案對改善抑郁效果明顯。肝癌患者在不同的患病時期存在不同的心理干預需求，給予適時、全面的心理護理十分必要。汪曉靜[8]、翟田田等[9]的研究一致認為，以時機理論為基礎的心理干預能夠有效改善患者的心理狀態。王霞等[10]的研究提出，結構式心理干預能夠改善急性心肌梗死患者的焦慮、抑郁水平。本研究以時機理論為指導，采取結構式心理干預，為肝癌患者提供不同患病時期的心理支持，從而改善患者的心理狀態。腫瘤為慢性疾病，對患者的影響時間較長，自確診至術后1～3個月，患者須逐漸接受患病事實，積極應對治療干預，研究所用時機理論契合患者實際心理需求，能夠在不同時機給予恰合時宜的心理疏導，從而獲得更好的心理狀態與幸福感。

生活質量已然成為評價腫瘤治療的重要指標之一，本研究結果顯示，干預后觀察組患者的生活質量評分高于對照組，這表明以時機理論為基礎的結構式心理教育能夠有效改善患者的生活質量。在健康教育、行為干預、自我放松、信心建立等方面進行心理干預，能夠讓患者獲得更高的自我管理水平，優化身心狀態，從而提高患者的生活質量。同時發現，觀察組患者的護理滿意度評分也得到提升，提示以時機理論為基的結構式心理教育可獲得患者的更高評價。

綜上所述，以時機理論為基的結構式心理教育能夠有效控制肝癌抑郁狀態患者的抑郁水平，提高幸福感，提升患者生活質量與滿意度。