ICU術后患者真實操作性疼痛體驗與護士認知差異的調查研究

李娜 唐志紅 許靜 李傳昊 姚錦淞 蔣語 楊彪 王躍 吳雪 曾印 湯筱花 鄧婷婷

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院重癥醫學科，四川 成都 610041)

操作性疼痛是指以衛生保健為目的，在檢查、治療和護理過程中引起的急性、短暫性疼痛[1]。疼痛會讓患者產生明顯的應激反應，且患者對操作過程陌生，導致其疼痛、緊張和焦慮情緒會明顯增強[2]。低效的疼痛管理會拉遠護患之間的距離，降低患者的住院滿意度。許多發達國家現已將傳統的以醫生和麻醉師為主導的疼痛管理模式轉變為護士主導的綜合疼痛管理模式[3]。但疼痛管理在部分醫院尚未形成常規護理工作，疼痛管理不充分的現象仍普遍存在[4]。重癥監護室(Intensive care unit，ICU)作為特殊科室，患者除常規術后疼痛及活動性疼痛外，其操作性疼痛更具普遍性和特殊性。國外學者Ayasrah[5]研究表明，患者操作性疼痛的發生率高達89.9%，醫護人員原本認為普通的操作，實際上會給患者帶來強烈的疼痛感受。目前，國內外學者[1,6]多針對燒傷及新生兒患者操作性疼痛的現狀、評估方法和干預措施等進行了廣泛的研究，但對ICU術后成人患者操作性疼痛的研究較少。加之在臨床實踐過程中，患者的大部分操作性疼痛評估多以醫護人員的主觀判斷為基礎，較少完整使用或未使用疼痛評估量表進行疼痛評估，導致醫護人員認為患者的操作性疼痛評分和其真實的疼痛體驗存在明顯差異。因此，本研究擬在了解ICU患者真實操作性疼痛體驗的基礎上，為患者提供更具針對性且更為高效的操作性疼痛干預策略。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取四川大學華西醫院外科重癥監護室(Surgical intensive care unit，SICU)2020年1月―2021年3月收治的210例術后患者及采用整群抽樣法抽取該科室的65名護士為研究對象，本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會批準[倫理批號：2020年審(1265)號]。患者納入標準：(1)入住SICU 時間>24 h的術后患者。(2)靜息狀態下重癥監護室疼痛觀察工具法(Critical care Pain Observation Tool ，CPOT) 或疼痛數字評分法(Numerical rating scale,NRS)評分為0～3分。(3)自愿參與本研究。患者排除標準：處于深鎮靜狀態(RASS鎮靜程度評估表≤-3分)；有慢性疼痛史及神經性疼痛史；有精神疾病史；行顱腦手術者，器官衰竭、搶救與瀕死狀態患者。護士納入標準：(1)獲得護士執業資格證書。(2)從事ICU臨床一線工作滿1年。(3)自愿參與本研究。排除標準：在ICU輪轉、規培、進修和實習的護士。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1ICU術后患者真實操作性疼痛體驗問卷 在查閱國內外相關文獻的基礎上自行設計，包括(1)護士一般資料：性別、年齡、學歷、ICU工作年限、職稱、手術史及住院史、疼痛繼續教育和學習情況及操作性疼痛培訓情況。(2)患者一般資料：性別、年齡、學歷、疾病類型、住院次數、入住ICU次數、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)、引流管數量、既往有手術史及慢性疼痛史。(3)操作性疼痛發生現狀調查表：包括檢查相關操作性疼痛(床旁CT檢查、床旁胸片檢查及床旁B超檢查)、治療相關操作性疼痛(動脈采血、靜脈采血、痰液標本留取、測量血糖、外科換藥、拔除引流管、皮試、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、留置針拔除、輔助機械排痰、主動活動、被動活動、做間歇充氣加壓治療、拔除氣管插管及纖維支氣管鏡治療)和護理相關操作性疼痛(吸痰、氣管插管管口腔護理、一般口腔護理、更換CVC敷料、更換胃管膠布、翻身、安置尿管、拔除尿管、尿管護理、更換衣物及測量血壓)3個方面。

1.2.1.2NRS疼痛評估量表 清醒患者采用NRS疼痛評估量表進行疼痛評估，該量表為 1～10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10 分為嚴重疼痛，NRS量表的信度和效度Cronbach′s ɑ系數為 0.66，內容效度指數為0.67[7]。

1.2.1.3中文版CPOT疼痛評估量表 氣管插管患者采用中文版CPOT疼痛評估量表進行疼痛評估，該量表有面部表情、肢體活動、呼吸機順應性(插管病人)或發聲(非插管病人)及肌肉緊張度4個條目，根據患者的行為反應進行評分，每個條目賦予0～2分，總分0～8分，分數越高表示患者疼痛感越強烈[8]。

1.2.2調查方法 (1)護士：調查員為6名經過操作性疼痛評估培訓的臨床護理人員，均熟練掌握中文版CPOT疼痛評估量表的使用、NRS疼痛評估量表及ICU術后患者真實操作性疼痛體驗問卷的填寫，由護士對以往工作中遇到的患者疼痛情況進行評分。(2)患者：采用上述調查工具對自身的疼痛情況進行評分。調查前先進行預調查(發放8份問卷，1 d后收回，通過對問卷填寫的內容和填寫信息進行雙重匹配)，以檢驗研究對象填寫內容的準確性和真實性。正式調查時通過問卷星的形式對研究對象進行調查，由2名研究者對調查的問卷信息進行搜集整理，第3位研究者對提取的數據資料進行校對，校隊過程中發現問題時，立即對原始數據進行再次核查，以保證調查資料的準確性和完整性。本次調查患者共發放問卷220份，回收有效問卷210份，有效回收率95.45%，本次調查護士共發放問卷65份，回收有效問卷65份，有效回收率100%。

2 結果

2.1研究對象一般資料 (1)患者一般資料：210例患者中，男135例，女75例，年齡22～72(55.23±15.34)歲，學歷：小學及以下54例、初中109例、高中或中專39例、大專及以上8例；疾病類型：急性胰腺炎101例、腹主動脈瘤21例、創傷35例、結直腸癌23例、其他病種30例；平均住院次數(1.78±1.53)次；平均入住ICU次數(1.31±0.55)次；APACHEII評分(19.41±2.33)分；引流管數量(3.22±1.02)根；既往有手術史者101例，有慢性疼痛史者10例。(2)護士一般資料：65名護士中，男11名，女54名，年齡23～44(31.61±4.46)歲；學歷：大專6名、本科58名、研究生1名，ICU工作年限：1～5年者6名、>5～≤10年者23名、>10年者36名(與實際護士數量不對應)；職稱：主管護師7名、護師57名、護士1名；存在手術史及住院史35名；疼痛繼續培訓參與率76.92%，涉及操作性疼痛培訓情況16.92%。

2.2ICU術后患者真實操作性疼痛體驗與護士認知差異情況 本研究結果顯示：32項護理操作中，除一般口腔護理、更換CVC敷料、更換胃管膠布、尿管護理、測量血壓、床旁胸片檢查和床旁B超檢查7項操作護士與患者真實的操作性疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，其余25項操作患者的真實疼痛評分均明顯高于護士認為患者的疼痛得分(P<0.05)，護士低估患者操作性疼痛的發生率為78.13%(25/32)，護士和患者真實操作性疼痛得分比較差異無統計學意義占21.88%(7/32)。其中，引起患者疼痛強度最高的5項操作依次為：動脈采血、翻身、吸痰、皮試和拔除氣管插管。檢查相關操作性疼痛評分情況，見表1；治療相關操作性相關疼痛評分情況，見表2；護理相關操作性疼痛評分情況，見表3。

表1 檢查相關操作性疼痛評分情況 分

表2 治療相關操作性疼痛評分情況 分

表3 護理相關操作性疼痛評分情況 分

3 討論

臨床實踐過程中，疼痛是患者的一種主觀感受，自身對疼痛的描述是最為準確、可靠和真實的。McCaffery等[9]研究指出，應將患者對疼痛的自我報告視為疼痛評估的金標準，這比患者因疼痛而出現的生命體征改變及表現出的行為改變更為重要。因此，評估作為疼痛處理的關鍵第一步，可為后續采取針對性的疼痛緩解措施提供信息[10]，還有助于醫務人員評價患者的疼痛治療效果[11]。但臨床實踐過程中，部分醫務人員仍然忽視患者的真實疼痛感受，甚至在面對患者向其進行疼痛求助時，主要還是希望患者能忍耐疼痛[12]。且多數患者存在錯誤的疼痛管理理念，認為操作性疼痛“能忍則忍”及該類疼痛在醫療保健行為中是不可避免，加之擔心止痛藥物帶來的不良反應及增加醫務人員的工作負擔，未能主動報告疼痛感受[13]。因此，在實施疼痛護理前，應糾正患者錯誤的疼痛管理理念，鼓勵患者積極報告疼痛感受，并對患者做好健康宣教，告知患者積極、有效的鎮痛治療可有效改善住院期間的生存質量和促進其身體康復進程[13]。

3.1護士認為患者的操作性疼痛與其真實操作疼痛體驗存在顯著差異 本研究結果顯示：32項護理操作中，除一般口腔護理、更換CVC敷料、更換胃管膠布、尿管護理、測量血壓、床旁胸片檢查和床旁B超檢查7項操作護士與患者真實的操作性疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，其余25項操作患者的真實疼痛評分均明顯高于護士認為患者的疼痛得分(P<0.05)，護士低估患者操作性疼痛的發生率為78.13%(25/32)，護士和患者真實操作性疼痛得分比較差異無統計學意義占21.88%(7/32)。其中，引起患者疼痛強度最高的5項操作依次為：動脈采血(7.734±2.241)分、翻身(6.588±2.141)分、吸痰(6.062±2.080)分、皮試(5.695±2.208)分和拔除氣管插管(5.471±2.234)分。表明ICU護士普遍低估術后患者的真實操作性疼痛體驗。原因分析：(1)影響護士對患者進行準確疼痛評估的因素眾多，患者的行為表現是導致護士低估其疼痛程度的主要原因之一[14]。(2)不同個體對疼痛的反應各不相同。(3)影響護士對患者進行準確疼痛評估的因素主要與接受疼痛管理教育程度、工作年限的長短及與患者接觸時間多少等有關[15]。另有研究[16]發現，在影響護士和患者疼痛評估程度的一致性因素中，護士的護理工作經驗、疼痛相關知識的儲備及護士的性格等也存在一定的影響。因此，臨床管理者應根據影響護士疼痛評估的要素，予以針對性的干預方案。

3.2ICU護士操作性疼痛知識及能力水平亟待提高 本研究結果顯示：僅有76.92% 的護士表示接受過疼痛相關知識培訓，而接受操作性疼痛培訓的護士僅16.92%。護士和患者真實的操作性疼痛體驗存在差異的原因主要與護士缺乏操作性疼痛培訓，導致相關理論知識及規范行為缺失有關。有研究[17]表明，目前ICU護士主要是通過院內外的繼續教育、自行查閱相關文獻和同事之間交流這3種方式來獲取疼痛管理專科知識，超過半數的ICU護士表示臨床工作強度大，下班后用于自主學習的時間過少。另外，由于很多指南及有關成人患者操作性疼痛管理的文章為英文，大部分護士受英文水平的限制，導致缺乏操作性疼痛知識的獲取及理解力。加之醫務人員主要將精力主要投入于評估患者靜息狀態及活動狀態下的疼痛，缺乏主動評估操作性疼痛的意識。因此，在臨床實踐過程中需向醫務人員培訓操作性疼痛的危害及管理的必要性，制定操作性疼痛評估的制度并加強監督管理，以提高醫務人員主動評估操作相關疼痛的意識。同時，ICU管理者應強化臨床一線護士技能培訓，加強護士的專科化培養，引入超聲引導下的動靜脈穿刺置管技能，學習藥物及非藥物疼痛管理知識，總結術后患者操作性疼痛最佳循證管理證據，建立ICU操作性疼痛護理培訓體系，實施操作性疼痛管理策略，強化操作性疼痛管理的質量控制。

綜上所述，護士普遍低估了ICU術后患者真實操作性疼痛體驗，應加強護士操作性疼痛評估及管理培訓，從而提高ICU患者住院期間的滿意度。本研究的局限性為：(1)調查的操作性疼痛項目為外科ICU患者中常見的治療、檢查和護理相關操作，未對ICU患者涉及的所有操作項目進行調查。(2)僅調查ICU術后患者操作性疼痛體驗與臨床護士疼痛評估之間的差異，未對造成護患評估差異的影響因素及患者在ICU住院期間遭受操作性疼痛的頻次進行調查和分析。(3)調查的護士和患者樣本量相對較小，需進一步擴大調查樣本量，對多家醫院和地區的ICU護士操作性疼痛評估與患者真實操作性疼痛體驗的現狀進行調查。