老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求現狀及影響因素分析

徐翠 楊雅琳 張倚瑋 吳培香

(1.煙臺毓璜頂醫院西區重癥監護室，山東 煙臺 264000；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院護理部，山東 濟南 250001)

隨我國人口老齡化程度的加深，老齡化形勢嚴峻。人口老齡化面臨的壓力突出表現在醫療衛生支出、養老保障負擔和需求漸增的老年社會服務方面，但我國目前衛生資源總量不足、分布不均衡及基層服務能力薄弱等問題突出，難以滿足老年人長期且連續的健康照顧需求[1]。《關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知》(國衛醫發〔2019〕48號)[2]及《山東省創建全國醫養結合示范省工作方案》(魯政辦字〔2018〕28號)[3]報告中指出，要充分做好老年人群護理需求評估工作，以健康評估為基礎，設置健康養老需求綜合評估中心。醫養護一體化健康養老模式能促使醫療衛生與養老服務及長期照護有效銜接，打破醫養護相分離的格局[4]。因此，本研究通過對濟南市所轄5個社區(涉及4個行政區)≥60歲的310名老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求進行調查，了解老年人對醫養護一體化社區居家養老服務需求現狀及影響因素，對今后開展健康管理，構建以需求為導向的醫養護一體化社區居家養老模式提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 2019年7-10月采用方便抽樣法選取濟南市所轄5個社區(涉及4個行政區)≥60歲的老年人310名作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)調查期間在所在社區居住≥6個月。(3)意識清楚且自愿參與本研究。(4)有一定的理解及語言表達能力，溝通無障礙。排除標準：居住在養老機構；伴有精神障礙病史或精神狀態不佳。根據樣本數量粗略估計法，考慮到人群失訪率約為10%，最終納入310名老年人。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 根據研究目的檢索國內外文獻并咨詢專家自行設計，包括人口學資料、疾病相關資料和養老方式選擇。(1)人口學資料：性別、年齡、婚姻狀態、受教育程度、職業、經濟來源、家庭人均月收入、醫療付費方式、子女數、居住情況、起居照顧和是否感到孤獨。(2)疾病相關資料：患病情況、合并疾病種類、是否長期用藥、近1年住院情況和自感健康狀況。(3)養老方式選擇：對醫養護一體化養老政策了解程度、希望自己以哪種方式養老和每個月能承受的社區居家養老費用。

1.2.1.2醫養護一體化社區居家養老健康服務需求問卷 本研究小組在文獻查閱、政策分析、半結構性訪談，在福利多元主義理論和馬斯洛需要層次論的基礎上，按照德爾菲法，經預調查及信效度檢驗構建而成。該問卷包括9個維度，53項服務內容。采用 Likert 5 級評分法，從“不需要”到“非常需要”依次計1～5分，得分越高說明需求越高。問卷Cronbach′s α系數為0.945，問卷總體分半系數是0.949，相關性程度較高，內容效度指數為0.89，問卷信效度良好。

1.2.1.3工具性日常生活活動量表 該量表由Lawton等[5]設計，共包含7個條目，各條目采用3級評分法：完全不能=0，需要部分幫助=1，無需幫助=2，總分0～14分，0分表示完全不能自理，1～13分表示功能性生活自理障礙，14分表示完全自理。

1.2.2調查方法 調查員經統一培訓，采用問卷調查的方式對研究對象進行調查。研究征得社區服務中心相關負責人知情同意，始終遵循自愿和保密原則。調查前采用統一指導語指導患者填寫方法，問卷采用無記名方式，由老年人按規范自行獨立完成，若不便獨立填寫者，則以客觀問答方式詢問其真實情況代為填寫。問卷采取當場核對，現場收回，減少無效問卷量，剔除無效問卷。本次調查共發放問卷310份，回收有效問卷300份，無效問卷10份中2份是由于老人在調查開始時表示愿意，但調查過程中擔心個人信息泄露，中途放棄填寫，8份是由于所用時間較長中途放棄填寫，有效回收率96.8%。

2 結果

2.1老年人一般資料 見表1。

表1 老年人一般資料(n=300)

續表1 老年人一般資料(n=300)

2.2醫養護一體化社區居家養老健康服務需求各維度得分情況 見表2。

表2 醫養護一體化社區居家養老健康服務需求各維度得分情況 分

2.3老年人工具性日常生活活動能力得分情況 老年人工具性日常生活活動量表總均分為(13.45±1.81)分。

2.4老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求得分單因素分析 見表3。

表3 老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求得分單因素分析

續表3 老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求得分單因素分析

2.4老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求得分多重線性逐步回歸分析 為進一步探討影響老年人醫養護一體化社區居家養老健康需求的相關因素，以單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，社區居家養老需求總分為因變量，進行多重線性回歸分析。由于一般資料中部分變量為無序變量，需要在SPSS軟件中進行啞變量設置。自變量及啞變量賦值，見表4。多重線性回歸結果顯示：受教育程度、養老承擔費用、家庭人均月收入、養老政策了解程度及醫療付費方式對社區居家養老健康需求產生影響(P<0.05),見表5。

表4 多重線性回歸指標賦值情況

表5 老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求得分多重線性逐步回歸分析(n=300)

3 討論

3.1老年人對醫養護一體化社區居家養老健康服務需求較大 本研究結果顯示，老年人醫養護一體化健康養老需求總分為(195.48±27.40)分，其中排在前5位的分別是醫療救護、個案健康管理、社會保障服務、中醫養生服務和生活照料。(1)醫療救護：得分最高(3.99±0.97)，這表明老年人對于醫療救護有著較高的需求。隨著人口老齡化的發展，失能老人、空巢老人及慢性病老人持續增長，老年人就診數量不斷增加[6]，慢性病的死亡比例將上升到總死亡率的85%[7]，導致生活自理能力和長期照料問題日益嚴重。而社區醫療是醫療衛生體系的重要組成部分，是實現醫療資源合理配置的重要途徑。社區應設置和完善社區醫療設備，實現常見疾病的診療，執行雙向轉診制度，做好社區衛生服務中心與醫療機構之間的銜接工作[8]。《“十三五”衛生與健康規劃》[9]指出，提高基層醫療衛生機構為居家老年人提供上門服務的能力。完善家庭醫生簽約服務，對空巢及行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務，規范健康檔案，確保綜合、全面、連續的醫療、預防保健和社區護理服務。(2)個案健康管理：得分(3.88±0.74)，說明老年人對健康管理需求較高。原因可能是調查中75.7%老年人合并多種疾病，病情遷延不愈，給老年人帶來極大的生理和心理傷害，健康管理需求迫切。研究[10-11]證實，加強老年人健康管理能控制病情和降低醫療支出，改善生活質量。因此，激發老年人自我健康管理的積極性，以健康為導向，注重慢性病的早期篩查、監測與評價，變疾病的被動治療為主動的健康干預，形成健康積極的生活方式尤為必要。另外，基于互聯網平臺大數據對完善居民健康管理信息化的價值體現[12-13]，以此實現社區居民網絡化、系統化及多元化的智慧健康服務管理，實現“互聯網+”下最大效益的醫養護一體化。(3)社會保障服務：得分(3.77±0.69)，說明老年人對社會保障服務需求處于較高水平，其中老年人對社區日托服務、社區內建立公共設施和政府補助金條目得分最高，這可能與老年人養老觀念的轉變、社區養老方式日漸接受、精神文化活動的需要及希望政府政策保障有關。其中參與志愿者條目得分最低，可能與老年人觀念較為保守，自身健康水平、文化程度及普遍要看孩子沒有時間有關，也有部分老年人表達想參與志愿者服務，但目前找不到合適的參與渠道。福利多元主義理論[14]強調，養老服務的供給離不開政府、市場、家庭與社會組織的共同參與。社區應重視老年人力資源開發，支持老年人參與經濟發展和社會公益活動，增強其自我服務與自我管理意識；鼓勵建立醫養護志愿者服務隊伍，吸納家庭成員作為養老提供者或志愿者，推動老年志愿者隊伍的發展，形成多元養老方式。(4)中醫養生服務：得分(3.76±0.94)，說明老年人對中醫養生需求較高。從開始社區居民對中醫護理認知率較低，到88.3%的門診就診對象認為醫院有必要設立中醫特色護理門診以提供個性化及專業化的中醫護理指導，來滿足就醫者多元化的需求，豐富和擴大中醫護理服務范疇[15]，就表明中醫護理特色理念與方法逐漸受到關注和認可，在臨床實踐中也彰顯出中醫藥在養生保健和調理亞健康狀態的優勢，老年人對中醫養生保健服務需求也不斷提高。(5)生活照料：得分(3.73±0.80)，處于中等水平，這可能與本次調查中多為生活能夠自理的老年人有關。其中，社區食堂需求較高。這可能與老年人身體狀況下降，日常生活自理能力日趨下降，而對日常照料需求產生意愿強烈。另外隨著經濟水平的提高，老年人對養老政策的認知和對養老服務供給的接受程度也得到了提高。提示可提高社區居家養老服務的數量和質量，完善設施、提供資金供給、保障人員服務，以滿足老年人多樣性生活需求。(6)家庭護理與心理服務：得分最低，分別為(3.46±0.69)和(3.45±0.64)，這可能與調查的人群多為自理能力較高的健康人群，導致家庭護理中某些條目需求較低。家庭護理維度中家庭病床條目得分較高。可能與老年人的疾病特點有關，如出院時僅僅是病情穩定或緩解，回家后仍舊面臨著較高的護理需求，滿足老年人對長期照護和康復服務的需求，以此降低二次入院率，改善生活質量。在調查中發現，老年人對于心理咨詢都比較保守，如是否孤獨，一般都連連搖頭否認，導致心理服務維度中心理咨詢等條目得分較低。社區應重視評估老年人認知功能、心理健康和社會參與度，為老年人自我需求滿足提供平臺性建設，樹立“積極老齡化”意識。

3.2老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求的影響因素分析

3.2.1受教育程度 本研究結果顯示：受教育程度在社區居家養老總需求上存在顯著差異，根據多重線性回歸分析，受教育程度越高，老年人養老需求度越高。這可能是因為受教育程度較高的老年人對養老模式的思考與關注度較高，了解更加深透，更愿意參與到醫養護一體化的養老模式中，養老心態積極，因此，相較于受教育程度低的老年人其需求較高[16]。

3.2.2養老承擔費用 本研究結果顯示，養老承擔費用在社區居家養老總需求上存在顯著差異。根據多重線性回歸分析，能夠承擔的養老費用越高，養老需求度越高。這可能與能接受較高養老費用的老年人，經濟水平較高，能承擔一定的有償服務，有能力也會更加關注自己的健康養老需求有關。

3.2.3醫療付費方式 本研究結果顯示，醫療付費方式在社區居家養老總需求上存在顯著差異，根據多重線性回歸結果，不同醫療付費方式需求程度不同，采用自費的老年人養老需求較低，采用省醫療保險的老年人養老需求較高。這可能是由于醫養護一體化的養老模式發展尚未成熟，醫保政策尚不完善，大部分老年人收入僅來源于退休金，收入水平低，若不具有醫療保險的老年人則會導致醫療承擔能力較弱，部分養老服務無法得到一定比例的報銷，使其望而卻步，從而導致其醫養護一體化服務參與度低。

3.2.4養老政策了解程度 本研究結果顯示，養老政策了解程度在社區居家養老總需求上存在顯著差異，根據多重線性回歸結果及指標賦值情況，老年人對養老政策了解越多，養老需求越強烈，說明養老模式的發展與老年人了解程度密切相關。這可能與對養老政策越熟悉的老年人，對目前的養老狀態并不滿足，養老觀念正逐漸改變，養老心態更加積極，更愿意參與新型養老模式中，希望獲得專業的醫療與養老服務。提示應做好宣傳工作，提高老年人對醫養護養老模式的知曉度和認可度。

3.2.5家庭人均收入 本研究結果顯示，家庭人均收入在社區居家養老總需求上存在顯著差異，且人均收入越高，老年人養老需求越強烈。原因分析為高收入老年人，經濟條件完全能夠滿足生活所需，也能夠承擔一定的有償服務，會有能力和精力關注自己的健康，希望獲得更加便捷、高效且高質的服務，追求更高層次的滿足。而低收入的老年群體可能更多時間忙于生活，滿足生活基本所需，較少考慮健康或養老相關需求，從而導致需求較低。

綜上所述，醫養護一體化健康養老需求會受到老年人受教育程度、養老承擔費用、醫療付費方式、養老政策了解程度及家庭人均收入的影響。政府應積極宣傳醫養護養老模式，提高社會認知度和老年人接受度，推動銀行支持養老機構服務體系的建設和完善，加強扶持力度和資金投入，擴大醫保覆蓋面，發展與完善老年人長期醫療護理保險制度，提高長期醫療護理費用的報銷比例，提高社會保障水平。同時建立健全醫養護服務規范及質量評估標準，完善醫養護一體化養老服務模式。以需求為導向，滿足老年人多樣性養老需求，提高社區醫養護一體化養老服務供給能力。