Smart管理方案在降低神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室心電監(jiān)護儀誤報警中的應用

王芳 何敏 狄恒丹 沈雁蓉

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的患者往往病情危重，心電監(jiān)護儀是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室最常見的儀器設備。但有研究顯示，心電監(jiān)護儀誤報警的發(fā)生率可達65.4%～99%[1-2]，而需要醫(yī)護處理的有效報警僅為4.6%～5.5%[3]。加強醫(yī)學裝備警報管理，提升警報管理意識是患者十大安全目標之一[4]。頻繁的誤報警，不僅影響患者的睡眠，增加患者的焦慮情緒和護士的工作量，還降低醫(yī)護人員對報警的敏感度和信任度，造成報警疲勞，嚴重者可延遲或遺漏對患者真正病情惡化的反應[3,5]。目前，臨床上關(guān)于心電監(jiān)護儀誤報警的研究主要側(cè)重于護理人員對誤報警認知現(xiàn)狀的調(diào)查和影響因素的研究[6-7]，預防誤報警的策略較少。因此，制定結(jié)構(gòu)化的預防心電監(jiān)護儀誤報警的管理方案十分關(guān)鍵。本研究針對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室心電監(jiān)護儀誤報警的問題，采用了Smart管理方案，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的14名護士和于2020年4月―2021年1月在我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室住院的54例患者為研究對象。護士納入標準：在職注冊護士；工作年限≥5年，且在神經(jīng)外科工作年限≥3年；取得護師及以上職稱；本科及以上學歷，能級≥N2級；知情同意并自愿參與本研究。護士排除標準：休假中的護士。14名護士均為女性，年齡27～43歲，平均年齡(31.64±4.29)歲；職稱：主管護師3名，護師11名；文化程度：碩士1名，本科13名。患者納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)因病情原因需進行心電監(jiān)護者。(3)入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室天數(shù)≥7 d。(4)患者或家屬同意參加本研究。患者排除標準：煩躁且因病情尚未采取鎮(zhèn)靜措施的患者；合并嚴重并發(fā)癥及多臟器功能衰竭者。54例患者中，男36例，女18例，年齡24～87歲，平均年齡(56.48±14.09)歲；入ICU時格拉斯哥昏迷量表評分(7.61±4.51)分；心電監(jiān)護時間(19.02±8.68)d。回顧性分析2020年4―8月應用Smart管理方案前神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室患者心電監(jiān)護期間心率/律、呼吸、血壓和血氧飽和度誤報警的情況和護士報警疲勞評分數(shù)據(jù)，與2020年9月―2021年1月應用Smart管理方案后的各項數(shù)據(jù)進行比較。

1.2方法

1.2.1組建心電監(jiān)護專項管理團隊 團隊由1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名主管護師(神經(jīng)外科護士長1名和總責任護士2名)及護師2名(醫(yī)院危重癥護理學組網(wǎng)絡成員)組成。副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師負責患者疾病的診斷和治療方案的制定，以及出現(xiàn)緊急情況的應急處置和醫(yī)囑的下達；主管護師和護師負責護理人員的培訓，患者病情變化時的匯報及遵醫(yī)囑采取具體的給藥和護理措施，以保證患者的安全。

1.2.2形成Smart管理方案 研究團隊分別咨詢3名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師和3名神經(jīng)外科護士長(隸屬于神經(jīng)外科不同的亞專業(yè))，在文獻研究[8-16]的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的需求和病區(qū)的實際情況，確定了Smart管理方案，具體如下，(1)S—Setting(報警參數(shù)設置)：通過文獻回顧[8-12]，制定報警參數(shù)設置方案，見表1。(2)M—Maintenance(日常維護)和Monitoring(中央監(jiān)控)：建立預防性維護管理模式，制定保養(yǎng)和巡查計劃。第一，科室設立2名護理人員，專人負責心電監(jiān)護儀的定期保養(yǎng)、故障報修、與設備科聯(lián)系進行定期檢測等工作，并建立專用賬冊，登記上述工作的落實情況，提醒科室護士設備的運轉(zhuǎn)狀況。第二，班班清點、交接和記錄，動態(tài)做好心電監(jiān)護儀的管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時上報處理，實現(xiàn)事前控制，降低故障的發(fā)生率，提高心電監(jiān)護的安全性，以滿足日常工作的需要。第三，借助醫(yī)院信息化和網(wǎng)格化儀器設備管理的模式，詳細記錄心電監(jiān)護儀的安裝、驗收、保養(yǎng)、維修和報廢等工作，優(yōu)化性能，同時為醫(yī)院設備管理部門及時掌握設備使用情況和科室設備的申購提供依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐。此外，建立神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室中央監(jiān)控系統(tǒng)，整體掌握所有患者的監(jiān)護情況。當相關(guān)指標出現(xiàn)異常時，監(jiān)控系統(tǒng)閃絡不同顏色進行提醒，并隨時切換到不同的患者進行查看和相關(guān)指標的重新測量。(3)A—Awareness(報警意識)：強化護士心電監(jiān)護儀的報警意識[13-14]。首先，禁忌怠慢處理、裝作未聽到及沒有找到報警原因就直接關(guān)閉報警的行為，鼓勵每位護士主動參與報警的處理，提升報警意識和團隊合作意識。其次，動態(tài)評估患者進行多種指標心電監(jiān)護的必要性，采取預見性護理措施，及時關(guān)閉和調(diào)低非必要的報警，如可以關(guān)閉機械振動輔助排痰和氣管插管患者口腔護理期間呼吸監(jiān)測的報警、深靜脈持續(xù)輸液患者中心靜脈壓監(jiān)測的報警及有創(chuàng)血壓監(jiān)測處抽血動脈血氣標本時血壓的報警等等。最后，定期更換心電監(jiān)護儀的相關(guān)配件和測量部位，減少因測量不準確而導致的誤報警發(fā)生。如患者每日晨間擦浴后，責任護士為其更換新的電極片和粘貼的位置，采用一次性粘貼式的血氧飽和度夾，每4 h更換1次無創(chuàng)血壓監(jiān)測和血氧飽和度測量的位置。(4)R—Responsible nurser(報警設置責任護士)和Reduce environmental noise(降低環(huán)境噪音)：第一，明確心電監(jiān)護儀報警設置的責任護士，即由患者的責任護士負責心電監(jiān)護的報警設置，總責任護士負責檢查本組所有心電監(jiān)護儀的報警設置，護士長隨機檢查設置情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出修正，形成“責任護士—總責護士—護士長”共同參與管理的方式；將心電監(jiān)護儀的報警設置納入到交接班的內(nèi)容中，每班交接時根據(jù)患者的病情和醫(yī)生下達的醫(yī)囑，接班護士檢查目前的報警設置是否符合患者的需要。第二，提升醫(yī)護人員靜音意識，降低環(huán)境噪音[15]，即開展靜音時間宣傳，醫(yī)護人員、護工、保潔和后勤等人員知曉噪音的來源及其帶來的不利影響；實施“一米法則”，大家交流盡量保持在1 m之內(nèi)；優(yōu)化完善神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室患者入院、術(shù)前接入手術(shù)室及術(shù)后返回監(jiān)護室等轉(zhuǎn)運患者的流程，降低此過程帶來的噪音。(5)T—Training(報警相關(guān)的培訓)：每周在病區(qū)教室，由總責任護士、急危重癥護理學組網(wǎng)絡成員及神經(jīng)外科醫(yī)生對護士開展共6次心電監(jiān)護儀相關(guān)理論和操作知識的系列培訓[16]，1 h/次。培訓內(nèi)容涉及心電監(jiān)護儀的操作規(guī)程、報警參數(shù)的設置、心電監(jiān)護儀常見故障的原因及其處理、假陽性報警的常見原因和處理、心電監(jiān)護的維護保養(yǎng)、常見心律失常的識別與急救及心電監(jiān)護操作演示等。

表1 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室心電監(jiān)護儀報警設置方案

續(xù)表1 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室心電監(jiān)護儀報警設置方案

1.2.3應用前 采用常規(guī)方式進行管理。患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間，責任護士給予常規(guī)的護理，根據(jù)相關(guān)的規(guī)范和個人經(jīng)驗等進行心電監(jiān)護相關(guān)數(shù)值的報警設定，出現(xiàn)報警時，護士先分析原因后進行相應的處理。

1.2.4應用后 采用Smart方案進行管理。方案應用前由心電監(jiān)護專項管理團隊的4名護理骨干分別對參與研究的護士進行培訓，使其熟練掌握報警設置的方法，提高報警設置的意識。患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室后，由責任護士對患者的病情進行評估，設置相關(guān)報警參數(shù)，期間根據(jù)患者的病情變化，進行報警參數(shù)的動態(tài)調(diào)整，并通過中央監(jiān)控系統(tǒng)隨時獲取患者心電監(jiān)護的數(shù)據(jù)。每班交接班時，交接報警參數(shù)的設置原因和范圍及儀器設備的運轉(zhuǎn)情況。2名負責心電監(jiān)護儀維護的護士和每班的責任護士共同參與心電監(jiān)護儀的維護保養(yǎng)。方案的制訂、培訓與實施流程，見圖1。

1.3評價指標

1.3.1患者心電監(jiān)護期間心率/律、呼吸、血壓與血氧飽和度誤報警的情況 由研究者對2名不參加本研究的護士進行統(tǒng)一培訓后對其進行考核，考核合格后，由其對患者心率/律、呼吸、血壓與血氧飽和度誤報警(無效報警)和有效報警的次數(shù)進行采集。無效：是指沒有正確反映患者生理變化的報警，即患者實際心電監(jiān)護指標正常，但由于報警設置不正確、患者移動、心電監(jiān)護儀配件或傳感器黏貼不緊密或放置錯誤等原因?qū)е聢缶陌l(fā)生，臨床上不需要匯報醫(yī)生給予治療和處理的報警。無效報警：是指報警雖然正確反映了患者的生理變化，但不需要臨床干預的報警，往往是由于沒有設置個體化參數(shù)、單個報警不能與其他報警集成導致[13,17-18]。有效：心電監(jiān)護儀報警正確反映了患者的生理變化，需要臨床干預或者遵醫(yī)囑給予治療處理的報警。

圖1 Smart管理方案的制訂、培訓與實施流程二維碼

1.3.2護士報警疲勞評分 采用報警疲勞量表對護士報警疲勞進行評價。量表由 KIM 等[19]編制，中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.78，內(nèi)容效度為 0.89[20]。該量表包含7個條目，采用Likert 5級評分，每個條目1～5分，總分7～35 分，分數(shù)越高表示報警疲勞越嚴重。

2 結(jié)果

2.1Smart管理方案應用前后患者各指標誤報警情況比較 見表2。

表2 Smart管理方案應用前后患者各指標誤報警情況比較 次

2.2Smart管理方案應用前后護士報警疲勞評分比較 Smart管理方案應用前護士報警疲勞評分(22.93±6.33)分，Smart管理方案應用后護士報警疲勞評分(19.07±4.94)分(t=2.540,P=0.025)。

3 討論

3.1應用Smart管理方案有利于降低心電監(jiān)護誤報警的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，Smart管理方案應用后患者心電監(jiān)護儀誤報警次數(shù)少于應用前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明應用Smart管理方案有利于降低心電監(jiān)護誤報警的發(fā)生。原因分析：(1)Smart管理方案根據(jù)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室患者的特點，在團隊論證的基礎(chǔ)上，制定并實行普適的和針對專病的報警參數(shù)設置方案，并對護士開展心電監(jiān)護使用等相關(guān)課程的培訓，使得護士報警設置更加科學、專業(yè)、規(guī)范和個性化，有利于減少因報警設置不當而誘發(fā)的誤報警。(2)建立維護、保養(yǎng)及維修于一體的日常維護制度，有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理心電監(jiān)護儀各種故障，減少因設備和配件本身問題造成的誤報警的發(fā)生；此外，護士站建立中央監(jiān)控系統(tǒng)，護士可隨時動態(tài)關(guān)注和復測患者的監(jiān)護指標，減少因體位改變、振動排痰及嗆咳等非病情變化情況導致的誤報警。(3)將報警設置列入交接班的內(nèi)容，幫助護士樹立報警設置意識，護士交接班時，可根據(jù)患者上一班次的病情，調(diào)整報警的設置，總責護士和護士長進行檢查質(zhì)控，指出問題，避免了患者報警設置一成不變的現(xiàn)象，有利于減少誤報警的發(fā)生。

3.2應用Smart管理方案有利于減輕護士的報警疲勞 本研究結(jié)果顯示，應用Smart管理方案后，護士報警疲勞評分較應用前有顯著降低(P<0.05)。說明應用Smart管理方案有利于減輕護士的報警疲勞。原因分析：(1)應用Smart管理方案后，心電監(jiān)護誤報警次數(shù)減少，也減少了護士處理誤報警的時間，減輕了護士的工作量，使得護士可集中注意力去處理患者的其他問題。(2)重癥監(jiān)護室儀器設備較多，與普通病房相比，設備產(chǎn)生的聲音高于普通病房，Smart管理方案中強調(diào)了采取多項降低環(huán)境噪音的措施，有利于降低因深處噪音環(huán)境中帶來的焦慮及頭痛等不適感。(3)作為重癥監(jiān)護室護士，面對危重癥患者，且工作節(jié)奏快、強度高和壓力大，Smart管理方案中對護士開展心電監(jiān)護儀相關(guān)理論和操作知識的系列培訓，有助于護士有效規(guī)避及正確處理各類報警的發(fā)生，從而有利于減輕護士的報警疲勞。

綜上所述，應用Smart管理方案有利于降低心電監(jiān)護誤報警的發(fā)生和減輕護士的報警疲勞，對維護患者的安全、提供高質(zhì)量的護理服務及維護護士的身心健康具有重要意義。但本研究存在一定的不足：受研究時間和收治患者等因素的影響，本研究涉及的患者樣本量較小及觀察時間較短，后期可開展大樣本量且長時間的隨訪來探討Smart管理方案的效果；其次，本研究目前僅基于神經(jīng)外科醫(yī)護團隊構(gòu)建的管理方案，后期可開展基于設備科和設備提供商等多學科合作的管理方案，從而為患者和護士營造更安全且更高效的診治和護理環(huán)境。