腹腔鏡右半結腸切除術的手術入路及注意事項

張安平 劉寶華

結直腸癌是成人最常見的消化道惡性腫瘤，發病率居我國惡性腫瘤的第三位，其發病率和死亡率逐年升高且呈年輕化的趨勢。右半結腸癌約占結直腸癌中的41%，其5年生存率低于左半結腸癌及直腸癌，如何提高病人的預后成為關注焦點[1]。近年來盡管化療、放療及基因靶向治療等不斷發展，但右半結腸切除術仍是非轉移性右半結腸癌的主要治療手段。隨著腹腔鏡技術的逐步發展、規范，腹腔鏡右半結腸切除術在國內廣泛開展[2]。右半結腸切除術的兩種核心手術理念是“全結腸系膜切除術”(complete mesocolic excision，CME)和D3淋巴結清掃術，降低術后局部復發率，提高5年生存率及無病生存率[3-4]。腹腔鏡右半結腸切除手術技術、手術入路和步驟的規范化程序化也得到廣泛認同。本文主要討論腹腔鏡右半結腸切除的手術入路及注意事項。

一、腹腔鏡右半結腸切除術的手術入路

右半結腸系膜解剖復雜，血管變異較大，毗鄰器官較多。腹腔鏡右半結腸切除則存在多種入路，包括外側入路，以及根據不同起始入路而形成的聯合中間入路。后者包括頭側-中間聯合入路、尾側-中間聯合入路以及其他混合入路[5-6]。

1.外側入路：傳統開腹手術常用的入路，腹腔鏡右半結腸切除開展初期也沿用該入路。在腹腔探查后，首先確認右半結腸外側系膜與側腹壁之間的交界線即為Toldt線，內側界為黃色的腸系膜及覆蓋其上的臟腹膜，外側界為壁腹膜及其上方白色的腹橫筋膜，這一結構在腹腔鏡視野下又被稱為“黃白交界線”。經由盲腸側韌帶、右半結腸旁溝的“黃白交界線”切開進入右側Toldt間隙，由外向內先游離結腸及其系膜，再處理右半結腸系膜和中央血管，最后切斷腸管。外側入路具有安全操作性好及學習曲線短的優點，但在手術過程中對腸管系膜的牽拉，解剖標志易發生改變，外科解剖平面難以維持正確而破壞筋膜間隙的完整性，導致出血及損傷腹膜后器官的風險增加。也不符合腫瘤根治的“No touch”原則，目前已較少應用。

2.中間入路：是目前應用最廣泛的入路，這有賴于腹腔鏡技術的進步和手術理念的完善，以及愈發重視腫瘤根治原則。該入路強調從右半結腸系膜血管根部解剖并結扎，由內向外沿Toldt間隙游離右半結腸和系膜，充分利用胃結腸韌帶和側腹膜，維持結腸系膜的張力，有助于尋找正確解剖平面，充分顯露術野，降低出血幾率，也有助于減少牽拉導致的腫瘤細胞脫落和血行轉移，符合腫瘤根治原則。完全中間入路從系膜前葉打開，肥胖病人系膜肥厚時分離顯露腸系膜相關血管則較困難，難以進入正確的解剖平面，手術難度增加。在未明確腫瘤能否根治切除時就先離斷病灶所在區域的血管，術者則會非常被動。由于右半結腸血管解剖變異大而增加Henle's干及腸系膜上血管的損傷風險。從十二指腸水平部過渡到胰頭表面時也易誤入胰腺組織內損傷胰腺導致出血[7]。

國內學者在完全中間入路的基礎上，提出“翻頁式中間入路”，以“點、線、面”描述其手術解剖過程[8]。“點”是指回結腸血管解剖投影點，以其為起點打開結腸系膜進行游離；“線”是指以腸系膜上靜脈為主線，進行結腸系膜各分支血管的解剖結扎以及區域淋巴結的清掃；而“面”是指橫結腸后間隙或右結腸后間隙，從橫結腸后間隙起，向側方拓展進入右結腸后間隙。手術過程中病人先取頭低腳高位，左低右高15～30度暴露術野而確認“點、線”的位置。以回結腸血管起始點投影處切開后腹膜，尋找并確認腸系膜上血管，以腸系膜上血管為主“線”分離解剖血管，同時清掃血管周圍淋巴組織，并于胰腺下緣分離，進入小網膜囊。依次于根部結扎切斷各屬支血管，進入結腸后間隙，助手向上外方牽拉切開的右半結腸系膜，向上向右拓展，向上游離至十二指腸降段，充分顯露胰頭，向右側游離至升結腸外緣側腹膜處。于回腸系膜根部和升結腸外側Toldt線切開，進入結腸后間隙并與內側游離間隙匯合。將升結腸及系膜向下牽拉，離斷胃結腸韌帶，游離橫結腸右段，完成右半結腸及其系膜的游離[9]。該“翻頁式中間入路”從解剖恒定的回結腸血管開始，容易尋找到正確的解剖層次，可清晰解剖Henle's干及其分支，可有效避免術中血管損傷。

3.尾側-中間聯合入路：以回盲部為指引充分顯露回腸系膜根部與后腹膜的“黃白交界線”,即回腸系膜與后腹膜融合處，打開小腸系膜根部進入融合筋膜間隙，優先分離右結腸系膜后間隙，充分向內側、外側和頭側拓展筋膜間隙，內側至腸系膜上靜脈后方左側并留置紗條標識，外側一直拓展至右結腸旁溝腹膜返折，上部顯露十二指腸及胰頭部，沿胰腺前筋膜層向頭側進入胰頭及鉤突前方，十二指腸外側沿Toldt間隙分離至結腸肝曲，完成背側面游離后再轉中間入路。該入路以右側腸系膜根部，臟層筋膜與后腹膜融合形成的“黃白交界線”為切入點，解剖標志清晰，在直視下精準沿Toldt間隙游離，能避免副損傷腹膜后器官，在充分拓展右結腸系膜后間隙再回轉至中間入路，易與后方間隙相通，充分顯露血管根部進行中央組淋巴結清掃[10-11]。

完全尾側入路首先拓展右結腸后間隙，進入到胰腺十二指腸前間隙，然后沿腸系膜上血管解剖，結扎切斷右半結腸屬支血管并完成淋巴結清掃，在處理Henle's干分支時一旦出血，此時由于外側的側腹膜未打開，右半結腸系膜后方的近乎密閉空間極易塌陷，操作空間維持困難而不易進行止血[6]。因此臨床上通常采用尾側聯合中間入路的混合方式。

4.頭側-中間聯合入路：先采取頭高腳低位，在橫結腸上方，于胃大彎側血管弓外(擴大右半結腸癌根治術時在弓內)切斷胃結腸韌帶，進入小網膜囊分離進入系膜間隙，顯露橫結腸系膜前葉，從上至下解剖、結扎結腸中血管及Henle's干，繼續解剖橫結腸系膜后間隙直至胰腺下緣。然后采取頭低腳高位，手術轉向橫結腸下區域，再依照中間入路進行解剖，可沿外科干向腸系膜血管根部方向同上述血管進行匯合[5]。從胃結腸韌帶進入橫結腸系膜后間隙，解剖上容易定位。但需改變體位和反復翻動腸管影響手術的流暢度。若單純采用頭側入路，進入網膜囊后，尋找 Henle's干和結腸中動脈相對復雜，易造成出血，導致胰頸至結腸中動脈根部間的淋巴結難以徹底清掃[7]。

在臨床實踐中，每種入路各有優劣，國內外學者更多傾向于選擇與中間入路結合的混合入路。無論選擇何種手術入路，規范而謹慎地選擇入路和施行手術都要以嚴格遵守腫瘤根治原則，減少手術并發癥，提高術后預后為目標。

二、腹腔鏡右半結腸切除術的注意事項

右半結腸復雜解剖和腫瘤學特征，在外科手術實踐中如何實施CME+D3淋巴結清掃，淋巴結清掃范圍的內側界定以及結腸肝曲癌是否需常規清掃 幽門下淋巴結等均存在一定的爭議。

1.D3根治術和CME的差異：右半結腸切除術是實行D3根治術還是CME是關注的焦點之一。日本結直腸癌學會在20世紀80年代提出D3根治術，目的是提高轉移淋巴結清除率和降低局部復發率，其清掃范圍包括腸旁組(N1)、中間組(N2)和中央組淋巴結(N3)，以及按照胚胎發育理念指導下的膜解剖手術操作規范[3]。2009年德國Hohenberger等[4]提出CME的理念，使結腸癌的切除范圍、手術質控得以實現規范和標準化。CME包括兩個原則：(1)強調沿著結腸胚胎發育過程中形成的臟層筋膜和壁層筋膜間隙進行銳性分離解剖，將“信封樣”的結腸系膜切除及徹底清掃相應的區域淋巴結；(2)高位結扎(central vascular ligation，CVL)相應的結腸主支血管。

D3根治術與CME都強調根據胚胎解剖層面的分離、淋巴結清掃以及根部結扎結腸血管，兩者之間無原則上的絕對界限，但側重點仍有差異。CME 手術側重點在于結腸系膜切除的完整性，適用于所有腫瘤分期的結腸癌。而D3根治術側重于結腸血管根部結扎以及中央淋巴結(D3)的清掃，適用于進展期結腸癌。達到 CME 標準并不表示達到了 D3 標準，反之亦然[7]。這兩種術式相輔相成，在實施右半結腸切除術中強調通過沿胚胎解剖層面進行完整的腸系膜和結腸切除，同時特別重視在腸系膜上動脈的起始部結扎并切斷右半結腸的供血血管，清掃右半結腸系膜根部的第3站淋巴結來達到兩種手術理念的融合，且具有良好的腫瘤學結果[12-13]。

2.淋巴結清掃范圍：盡管兩種手術理念均要求血管根部淋巴結清掃，但對于淋巴結清掃范圍的內側界仍無定論。右半結腸的淋巴引流很少跨越腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)前方向左引流，以SMV左側作為右半結腸癌切除淋巴結清掃的內側界而無需裸化腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)具有解剖學依據。完全顯露SMV的外科干并在其左側離斷右半結腸的飼養血管才能達到D3淋巴結清掃和中央結扎[14]。胚胎解剖學發現，中腸的根部對于小腸和右半結腸的血液供給及淋巴引流尤為關鍵，認為D3淋巴結清掃的內側界位于SMA的左側。但SMA表面有非常豐富的淋巴組織及神經，術中裸化SMA主干可能增加術后胃腸功能紊亂、乳糜漏、腹瀉等的發生率[7]。國內學者推薦右半結腸癌CME手術中淋巴結清掃的邊界為徹底清掃外科干表面的淋巴結，顯露胰腺頸下緣，裸化外科干、分離Henle's干和結腸中動脈，在SMV左側緣離斷起自SMA主干的各結腸供血動脈根部達到D3淋巴結清掃程度[15]。當術前或術中評估發現SMA表面或周邊存在可疑淋巴結，則需裸化SMA。但擴大淋巴結清掃范圍并確定清掃內側界尚需更多循證醫學證據支持。

3.是否常規清掃幽門下淋巴結：結腸肝曲癌常會發生幽門下淋巴結轉移。右半結腸腫瘤的生長部位距結腸肝曲10 cm以內者，其幽門下淋巴結轉移發生率明顯增高，且復發率增加。對于浸潤深度為T2及以上或有結腸系膜淋巴結轉移的結腸肝曲癌病人其幽門下淋巴結轉移發生率為9%～12%[16-17]。因此，許多學者主張實施徹底清掃幽門下淋巴結的擴大右半結腸根治術。按照胚胎學理論及淋巴引流規律，幽門下淋巴結最終位于十二指腸系膜內，而不在結腸系膜內，并且引流來自胃大彎側的淋巴結[18]。在第7版結腸癌TNM分期中，幽門下淋巴結并不歸于結腸區域淋巴結，應屬于遠處轉移[19]。因此，清掃幽門下淋巴結是否會影響局部復發率及長期預后仍需證實。

若在術前或術中高度懷疑幽門下淋巴結陽性，特別是術前分期為Ⅲ期的結腸肝曲癌病人，仍建議徹底清掃[20-21]。對于術前分期為Ⅱ期結腸肝曲癌，若術中發現Henle's干或腫瘤可疑漿膜侵犯，可能存在幽門下淋巴結轉移的風險，也建議清掃幽門下淋巴結[22]。對于年輕的結腸肝曲癌病人更應積極清掃該區域淋巴結。近年腹腔鏡術中應用吲哚菁綠進行熒光標記定位并聯合前哨淋巴結活檢，可為結腸肝曲癌病人術中個體化選擇性進行幽門下淋巴結清掃提供客觀依據[23]。

隨著對胚胎學、結腸膜解剖學認識的不斷深入和腹腔鏡手術技術的逐步規范，腹腔鏡右半結腸切除術以CME/D3根治術為局部進展期右半結腸癌的手術核心理念得到多數學者的認同。但是具體手術范圍，淋巴結清掃邊界，入路的優化等關鍵性問題還需更多臨床多中心前瞻性RCT研究和病理學研究，提供高級別的循證醫學證據，為臨床上制定個體化手術方案奠定堅實理論基礎。