腹腔鏡結直腸手術的現狀

隋金珂 張衛

腹腔鏡技術在20世紀80年代開始國際上興起，90年代開始在外科領域得到廣泛發展，腹腔鏡手術技術在腹部外科手術的發展歷程中可以說是劃時代的技術革新，現在也成為腹部外科醫生必備的外科技能。腹腔鏡技術帶來了更小的切口，更清晰的視野，更大的操作空間，更為精細的結構識別，特別是在開腹手術不易暴露的位置，腹腔鏡更是顯示出極大的優勢。但是就像任何技術的發展應用一樣，腹腔鏡技術也是先從較為簡單的手術逐漸應用到較為復雜的手術，當然這也離不開腹腔鏡及其配套器械的發展，正是因為器械及手術技術的不斷進步，腹腔鏡在結直腸外科手術中的應用才有了長足的進步。自1993年鄭民華等[1]在國內開展第一例腹腔鏡乙狀結腸手術開始，腹腔鏡結直腸手術在中國已經走過了近30年的歷程，目前腹腔鏡手術在治療結直腸疾病中已經成為一個主要的治療手段，本文將總結腹腔鏡在結直腸手術中使用的現況。

一、腹腔鏡在結直腸癌治療中的使用

腹腔鏡應用于結直腸癌手術之初，缺乏有效的前瞻性的病例研究，當時從事腹腔鏡的外科醫生較少，以及對惡性腫瘤微創手術和氣腹是否造成腫瘤細胞播散存在疑議，質疑的聲音非常多，在沒有完全了解它的療效的情況下，抱著謹慎的態度是無可厚非的，探索的過程是漫長和痛苦的。隨著相關高級別臨床研究證據不斷出爐，除橫結腸癌外，腹腔鏡結直腸癌手術正在逐漸取代傳統開腹手術，并且越來越顯示出其優越性[2]。在腹腔鏡廣泛使用之前，大部分年輕醫生的培養還是師傅帶徒弟式的傳幫帶，開腹手術不充分的暴露和盆腔狹小的空間給教學帶來很大困難，年輕醫生缺乏系統扎實的訓練，直接導致學習曲線的延長和提高緩慢，腹腔鏡展現了其在教學上的先天優勢，各種學習班、培訓活動、手術演示、手術錄像大大提高了學習效率，直接縮短了學習曲線，大大促進了腹腔鏡結直腸手術的發展，大家關注手術方式、手術入路、手術技巧、淋巴結清掃和吻合技巧，對“膜解剖”的理解更為深入，并緊跟國際上的最新熱點和問題，如腹腔鏡全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME),全結腸系膜切除術(complete mesorectal excision，CME)、超低位直腸癌保肛的各種術式、腹腔鏡下結直腸相關解剖標志的研究以及腹腔鏡D3清掃等，腹腔鏡在結直腸腫瘤的應用朝著更微創、更精準的方向發展。

現在的腹腔鏡器械朝著立體和高清的方向發展，相對于傳統2D腹腔鏡來說，3D腹腔鏡還原了三維立體視野，讓術者有了身臨其境的感覺，使外科間隙的顯露具有層次感，使組織抓取、分離、止血、縫合、吻合等操作定位更加精準，一定程度上可以減少誤操作帶來的損傷，并可以節省手術時間。自2012年以來，第二代3D腹腔鏡引入中國后，已經廣泛應用于結直腸癌手術。4K腹腔鏡于2019年開始進入國內，目前仍沒有大規模應用，4K腹腔鏡系統相比于傳統2D腹腔鏡系統可以更加清晰的顯示解剖結構，例如在直腸癌手術過程中，在狹窄的盆底空間內，對自主神經、血管神經束、肛提肌裂孔、肛管內括約肌等解剖結構更加容易辨識，也就相對容易的避免損傷以及保留功能。另外，腹腔鏡衍生的相關設備也提供了更多便利，例如近紅外熒光腹腔鏡成像技術在吲哚菁綠的顯像幫助下，對直腸癌吻合口血運的判斷、結腸癌淋巴結清掃的范圍有一定的輔助作用；腹腔鏡超聲技術在腸癌肝轉移瘤的診斷和治療中有著很大的幫助，這些新技術都為腹腔鏡手術精準的治療提供了支持。

機器人結直腸癌手術作為一種特殊形式的腹腔鏡手術，自2006年進入臨床以來也得到了長足發展，機器人的操作臂前端仿真手腕活動度超過人手，突破了雙手的動作限制，并能自動過濾人手震顫，操作靈活、精準且穩定，配合放大10倍的高清三維圖像，提高了術者對手術的把握。相對于傳統腹腔鏡，機器人手術的學習難度較低。有研究顯示，掌握機器人結直腸癌手術的主要技術，達到學習曲線的第一個平臺期所需病例數明顯少于傳統腹腔鏡手術[3-6]。但是因為其特殊的操控系統和控制系統，培訓需要到指定的單位。目前國內已經有三家可以進行機器人培訓的機構，我們所在單位長海醫院在2016年開始籌建國內機器人手術培訓基地，至今已為全國培養了300多名結直腸機器人手術醫師。目前，最新一代的達芬奇XI系統相比前幾代產品，其機械臂采用輕量化設計，體積小、重量輕，安裝便捷，配備的可旋轉吊臂大大拓展機械臂的移動范圍，尤其是對直腸癌狹小骨盆的男性病人或者肥胖病人更為適合。

機器人最早用于直腸和乙狀結腸癌手術，目前已經較為成熟[7]。研究顯示，機器人手術能夠提高TME的質量，能夠顯著減少術中出血，降低中轉開腹率，加快術后胃腸道功能恢復，并能有效保護排尿及性功能[8]。機器人右半結腸切除術起步較晚，目前尚缺乏機器人右半結腸癌手術的高質量臨床研究，但是同直腸和乙狀結腸切除一樣，機器人手術可以顯著減少術中出血，降低中轉開腹率，加快術后胃腸功能恢復[9]。目前，由上海中山醫院牽頭的一項機器人輔助中低位直腸癌根治術與腹腔鏡手術的多中心隨機對照研究正在進行，研究結果有待進一步公布。相比腹腔鏡手術，機器人手術總體時間更長、費用更高，一定程度上限制了它的應用。日前，上海市已經將四種機器人手術納入醫保，其中包含直腸癌根治術，相信在不久的將來，將會有更多的省市會將其納入醫保。與此同時，國產機器人已經進入臨床試驗階段，其上市后費用可能會進一步降低。

除了已經成為規范的手術方式外，新的手術方式也在不斷探索。經自然腔道取標本手術(NOSES)是在腹腔鏡基礎上一個更為微創的術式創新，其特點是可以避免腹部的輔助切口，減少疼痛和切口并發癥，并有良好的美容效果。無菌及無瘤術也已經被證實跟傳統腹腔鏡手術無明顯差異，腫瘤根治與預后也未見明顯差異[10]。經肛全直腸系膜切除術(TaTME)探索了一種與經腹完全不同的手術方式，對于一些特殊類型的病人，比如骨盆狹窄、肥胖的病人，該術式有一定的優勢，有研究顯示該術式是安全的[11]，但是術前需要嚴格把握適應證，因為完全經肛術式操作困難、血管根部淋巴結清掃困難，故而更多的學者愿意接受經腹經肛聯合手術[12]。但是2019年挪威的緊急叫停了TaTME手術，其安全性及有效性有待驗證[13]。目前，TaTME正在COLOR Ⅲ試驗中進行研究，結果有待進一步報道。

二、腹腔鏡在結直腸良性疾病中的使用

1、炎性腸病和家族性腺瘤性息肉病(FAP)：腹腔鏡手術對治療炎性腸病(比如潰瘍性結腸炎，克羅恩病)和FAP有較重要的價值。該類疾病為良性疾病，發病年齡相對年輕，外科手術也需要重視美觀和功能。該類疾病的基本術式為全大腸切除術或次全切除，大部分需要手術治療的炎性腸病病人既往接受了內科治療，全身狀態可能不佳，故需要根據情況選擇二期手術，一期行大腸全切除或次全切除，并行末端回腸造口。手術前需要確認有無感染、激素給藥量等，并需告知回腸造口的相關知識及相關并發癥。FAP病人的手術方式為全大腸切除+回腸儲袋肛管吻合，為了達到直腸部分徹底切除的目的，遠端直腸可以采用拖出式切除的方法，直視下切除至齒狀線，再行儲袋與肛管吻合，常規行末端回腸預防性造口[14]。但是需要注意的是對于并發癌的病例，因需要行區域淋巴結清掃，故應明確癌灶所在部位?？偟膩碚f，該術式從適應證的選擇而言，至少在美觀方面具有優勢，該術式為腹腔鏡下大腸手術的集成，手術難度大，需要經驗豐富的團隊來完成。

2、直腸脫垂：直腸脫垂發病率并不高，僅占肛門部疾病的0.5%～1%，但是在肛腸?？漆t院或綜合性醫院的肛腸專科卻是比較常見的疾病，該病在高齡女性發病較多，治療上需要手術，目前的手術方法主要有經腹手術和經會陰手術兩大類，經會陰手術創傷小，但是復發率高，所以從徹底性而言，經腹手術更有優勢。經腹手術的主要手術方法是直腸固定+盆底抬高術，對于伴有高度排便障礙的病人可以合并切除乙狀結腸[15]。腹腔鏡直腸固定術已經成為治療直腸脫垂的主要方式之一，在老年病人中也有良好的效果[16]，機器人也可以實施該手術，直腸固定是將直腸自周圍組織游離以后上提固定，可以按照TME層面游離直腸，游離時應避免神經損傷，直腸上提后固定的方法為縫線直接縫合法、吻合器固定法和補片固定法。盡管補片固定的方法固定能力更強，但也有報道認為，其在復發率方面與縫合固定并無差異，考慮到補片潛在的并發癥和盡量避免異物存留體內，我們采用直接縫線縫合固定的方法。對于此類病人仍需注意的一點是，大部分病人伴有括約肌功能不全，建議術后1周左右開始進行肛門功能恢復訓練，出院后仍需繼續訓練。

3、便秘：慢性便秘作為一種肛腸外科的良性疾病，臨床較為常見，少部分病人需要手術治療，如藥物治療無效的慢傳輸型便秘、成人先天性巨結腸、特發性巨結腸、神經節細胞缺乏癥等，但是不同原因導致的便秘，要用不同的手術方案。慢傳輸型便秘可以選擇全結腸切除術、次全結腸切除術、全結腸切除術、結腸曠置術、結腸順行灌洗術等[17]。慢傳輸合并出口梗阻型便秘宜選擇金陵術，其原理是切除了慢傳輸的腸段，以直腸和升結腸行側側吻合保留良好的貯便功能，使直腸和會陰得到有效固定，同時又保留直腸前壁的壓力感受功能，重建了盆底直腸結構[18]。先天性巨結腸手術的基本原則是切除狹窄段、移行段和明顯擴張段。成人特發性巨結腸宜選擇結腸次全切除+回腸直腸吻合或者升結腸直腸吻合。以上手術方式均可以采用腹腔鏡手術，便秘手術相比結直腸癌根治術來說，手術涉及的范圍更大，腹腔鏡手術的優勢更能充分體現。機器人手術技術的加入，為便秘的手術治療提供更多的選擇，但是相關的研究較少，還需要進一步驗證其效果及優勢。

30年來腹腔鏡技術不斷完善，其優越性逐步體現，腹腔鏡手術的比例也逐步提高，微創技術深入人心，全國各級醫院迅速普及，但是也要注意腹腔鏡手術的適應癥選擇，遵循規范，不能為了所謂的微創而不恰當的選擇手術病人，術中碰到特殊情況及時中轉開腹，不可強求，才能讓病人受益。