TIPS對肝硬化并發上消化道出血患者近期肝腎功能和遠期療效的影響

張大維，吳東輝，孫興安

（沈陽市第六人民醫院慢病門診，遼寧沈陽110006）

肝硬化是由慢性肝病發展演變而成的一種常見肝臟疾病，當患者的門靜脈及分支壓力增高，可并發食管胃底靜脈曲張破裂性出血、門靜脈高壓性胃腸病、肝性腦病等。尤其是食管胃底靜脈曲張破裂性出血因累及消化道出血，危害最大，病死率最高[1]。為挽救患者生命，通過給予有效治療控制出血性休克至關重要。目前內鏡治療、三腔二囊管壓迫及外科分流、斷流等是臨床治療肝硬化并發上消化道出血患者的主要手段，但療效不佳[2]。近年來，經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）經頸靜脈入路，將分流通道建立于肝和門靜脈之間，并對食管胃底曲張靜脈栓塞，因具有創傷小、安全性高、術后并發癥少等優點，廣泛應用于臨床[3]。為進一步探討該手術方法在臨床中的應用價值，本研究選取本院介入科2016年4月至2017年9月收治的30例肝硬化并發上消化道出血患者作為研究對象，旨在探討經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）對肝硬化并發上消化道出血患者近期肝腎功能和遠期療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院介入科2016年4月至2017年9月收治的30例肝硬化并發上消化道出血患者作為研究對象，其中男21例，女9例；年齡38～82歲，平均（58.2±7.9）歲；病因：乙肝24例，丙肝3例，酒精肝3例。

納入標準：均符合肝硬化門脈高壓癥診斷標準且并發消化道出血者[4]；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：多器官功能衰竭者；惡性腫瘤者；心肺功能不全，對介入治療有禁忌證者。

1.2 方法所以患者均進行心、肺、肝腎功能檢查、凝血時間檢查、血常規檢查，對不良者予以糾正；行肝臟彩色超聲檢查、MR檢查，重點關注肝靜脈與門脈的空間關系及分流路徑。對穿刺點進行局部麻醉，做3 mm橫切口。在X線監視下使用美國COOK公司生產的RUPS100穿刺系統穿刺右側頸內靜脈，將穿刺針與穿刺部位45°方向按右頸內靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈、肝右靜脈的順序進行穿刺，穿刺針尖方向需與同側乳頭方向一致，且保證進針深度達3～5 cm。穿刺后在右肝靜脈向門靜脈分叉處1 cm處將導絲置入下腔靜脈，再使用擴張鞘對穿刺部位進行擴張以引入靜脈長鞘進行門脈造影，測量主干側的前門靜脈壓力。通過彈簧圈或硬化栓塞劑栓塞胃底、胃短靜脈，分流通道擴張肝實質，植入適宜長度的支架，測門靜脈主干壓力。最后拔鞘并檢查穿刺點是否出血，對出血者進行壓迫止血并包扎。術后囑患者休息，并給予抗凝、抗感染等治療。囑患者術后按1～3個月/次的頻次進行分流通暢情況及肝腎凝血功能復查。

1.3 觀察指標觀察患者術前、術后1周、術后1個月的近期肝腎功能變化情況，其中肝功能指標包括總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉氨酶（ΑST）、丙氨酸轉氨酶（ΑLT）；腎功能指標包括總蛋白（TP）、肌酐（SCr）。觀察手術完成情況，包括手術成功率、并發癥發生率，并于手術前后檢測門靜脈壓力、內徑和血流速度，以評價門靜脈高壓癥的改善情況。術后對患者開展為期36個月的隨訪，記錄患者死亡情況及分流道累積原發通暢率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術近期肝腎功能水平比較術后1周，患者TBIL、ΑST、ΑLT水平均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者TP、SCr水平與術前比較差異無統計學意義。術后3個月，患者TBIL、ΑST、ΑLT和SCr水平與術前比較差異無統計學意義，患者TP水平高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者手術近期肝腎功能水平比較（±s，n=30）

表1 患者手術近期肝腎功能水平比較（±s，n=30）

注：TBIL，總膽紅素；ΑST，天冬氨酸轉氨酶；ΑLT，丙氨酸轉氨酶；TP，總蛋白；SCr，肌酐。與術前比較，aP＜0.05；與術后1周比較，bP＜0.05

時間術前術后1周術后3月TBIL（μmol/L）29.5±7.7 38.5±6.8a 31.5±8.1b ΑST（U/L）58.5±20.2 74.5±19.1a 52.5±22.3b ΑLT（U/L）42.4±15.2 65.1±14.6a 41.2±20.7b TP（g/L）30.3±6.5 31.2±8.5 35.2±7.3 SCr（μmol/L）74.3±30.1 72.5±32.2 71.6±43.4

2.2 手術完成情況 所有患者均順利完成手術，手術成功率為100.0%，無死亡病例，未出現心臟壓塞、膽汁瘺等嚴重并發癥。術后1周，患者門靜脈壓力明顯低于術前，門靜脈內徑明顯小于術前，門靜脈血流速度明顯快于術前（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后門靜脈高壓癥指標水平比較（±s，n=30）

表2 患者治療前后門靜脈高壓癥指標水平比較（±s，n=30）

時間術前術后1周t值P值門靜脈壓力（cmH2O）41.0±4.5 25.3±3.8 14.600＜0.05門靜脈內徑（cm）1.6±0.3 1.2±0.2 6.076＜0.05門靜脈血流速度（cm/s）14.2±4.7 36.5±11.6 9.759＜0.05

2.3 患者術后遠期療效隨訪36個月，患者死亡4例，其中3例因消化道大出血死亡，1例因多器官功能衰竭死亡；5例患者支架阻塞?；颊叻至鞯览鄯e原發通暢率3個月為96.3%、6個月為91.1%、12個月為84.3%、24個月為78%、36個月為74.5%。

3 討論

上消化道出血屬于肝硬化患者并發的嚴重并發癥之一，病死率達45%左右，且再出血復發率也高達60%[5]。常規藥物、內鏡、外科治療方法只能在短期內發揮作用，通常難以達到理想的遠期療效。肝硬化并發上消化道出血患者治療的關鍵在于降低門靜脈高壓，隨著介入技術的發展，介入治療技術與先進醫學材料運用于治療肝硬化并發上消化道出血受到臨床醫師的廣泛關注。TIPS借助X線透視技術，以頸靜脈為手術入路，在肝臟的肝靜脈與門靜脈的主支之間建立分流通道，并依靠穩固的人工材料通道達到降低門靜脈高壓和控制出血的治療目的[6]。TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓癥中的一種新穎而有效術式，因具有創傷小、術后恢復快，并發癥少等優點，成為肝硬化并發上消化道出血患者的理想治療方案[7]。

本研究結果顯示，術后1周，患者TBIL、ΑST、ΑLT水平均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者TP、SCr水平與術前比較差異無統計學意義。術后3個月，患者TBIL、ΑST、ΑLT和SCr水平與術前比較差異無統計學意義，患者TP水平高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明TIPS治療肝硬化并發上消化道出血患者安全有效，可明顯改善肝腎功能，與武超等[8-9]研究結果一致。本研究中所有患者均順利完成手術，治療后并發癥發生率為0.0%，術后1周，患者門靜脈壓力明顯低于術前，門靜脈內徑明顯小于術前，門靜脈血流速度明顯快于術前（P＜0.05）。說明TIPS療效顯著，可減少患者術后并發癥，降低門靜脈壓力、縮短內徑，促進血液流動。經過術后為期3年隨訪，分流道累積原發通暢率也保持在較高水平，但呈下降趨勢。提示盡管早期累積原發通暢率較高，但隨著手術時間的增加呈降低趨勢，應引起臨床高度重視。有研究[10]顯示，TIPS只有門體分流，缺少胃冠狀靜脈栓，易致胃底食管靜脈曲張。因此，建議先對胃冠狀靜脈及其分支靜脈栓塞后再行TIPS。

綜上所述，TIPS治療肝硬化并發上消化道出血在手術短期內可有效改善患者肝功能和腎功能，術后患者的門脈壓力降低，遠期療效較好。