腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石的療效觀察

張歡

（常州市第七人民醫院普通外科，江蘇常州213000）

膽囊結石合并膽總管結石是外科常見病，傳統治療以開腹切除膽囊、膽總管切口取石加T管引流為主，該術式雖技術成熟，但具有手術創傷大、患者恢復慢、并發癥發生率及復發率高等缺點[1-2]。隨著微創技術的成熟及普及，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的首選方案，而對于膽囊合并膽總管結石，開放手術治療仍為主要治療方式，腹腔鏡聯合膽道鏡雙鏡的微創手術方式應用較少?；诖?，本研究選取2019年1月至2020年11月本院收治的60例膽囊合并膽總管結石患者作為研究對象，旨在探究腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月至2020年11月本院收治的60例膽囊合并膽總管結石患者的臨床資料，根據手術方式不同分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組男14例，女16例；平均年齡（48.57±8.37）歲；平均病程（5.28±2.53）年。對照組男17例，女13例；平均年齡（49.25±11.28）歲；平均病程（6.12±2.15）年。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：患者術前均診斷為膽囊合并膽總管結石，且經B超、CT、核磁共振檢查確診；患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：伴有嚴重肝、腎功能不全、免疫系統疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤；患者既往有開腹手術史；存在急性化膿性膽管炎、膽囊區域粘連、膽管擴張。

1.2 方法觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡取石術：患者全麻下建立微創氣腹，選擇四孔法進行雙鏡手術操作，探查腹腔后，分離膽囊三角，結扎膽囊管和膽囊動脈，牽引膽囊管因，暫不離斷，充分暴露膽總管后，于膽總管、肝總管、膽囊管三管交界處縱行切開膽總管前壁10 mm，注水沖洗膽管，膽道鏡進入膽總管自上而下進行探查并取出所有結石，確認無殘留結石后留置T管引流，切除膽囊并縫合包扎。

對照組行傳統開腹取石術：患者全麻下，依據B超定位，于右肋緣下做斜切口或經右腹直肌做縱行切口，切除膽囊并結扎；縱行切開膽總管前壁，取出結石。確定結石取凈后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗膽總管，放置T管、腹腔引流管。兩組術后1個月行T管造影。若無殘留則拔除T管，若存在結石，則術后2個月擇機再次進行取石治療。

1.3 觀察指標手術指標：手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床時間、住院時間；并發癥：感染（含切口感染、膽道感染、肺部感染）、膽瘺、腸粘連和急性胰腺炎；復發情況：結石復發、膽管炎復發、結石殘留。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較兩組手術時間比較差異無統計學意義；觀察組術中出血流量少于對照組，術后排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數30 30手術時間（min）145.27±26.74 137.79±18.21 1.267 0.220術中出血量（mL）66.69±25.18 146.37±25.07 12.283＜0.001術后排氣時間（d）1.72±0.37 3.46±0.67 12.452＜0.001下床時間（d）1.82±0.46 3.81±0.82 11.593＜0.001住院時間（d）12.56±2.16 17.32±2.65 7.626＜0.001

2.2 兩組并發癥發生率比較觀察組并發癥發生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

2.3 兩組復發率比較觀察組復發率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后復發率比較Table 3 Comparison of postoperative recurrence rates between the two groups

3 討論

有報道[3]顯示，膽囊合并膽總管結石占膽囊結石的8%～16%，是肝膽外科常見病和多發病，臨床上治療方法多樣，由于部分膽總管結石患者的結石小、數量少，B超檢查不易發現，且無膽道梗阻臨床癥狀，易導致漏診，對于該類患者，需在術中行膽道鏡檢查，以減少術后結石殘余的發生，因此，治療膽囊合并膽總管結石以手術為最佳治療方案，手術主要有開腹和微創兩種術式[4-6]。開放術式為開腹膽囊切除或保膽取石+膽總管切開取石+T管引流術；微創術式為腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管切口取石T管引流+膽囊切除。

隨著微創設備和微創技術的發展，肝膽外科的微創技術迅速發展。對于膽囊合并膽總管結石患者，微創手術創傷小、術后恢復快，患者接受度較高[7-8]。本研究結果顯示，兩組手術時間比較差異無統計學意義；觀察組術中出血流量少于對照組，術后排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡聯合膽道鏡取石術患者術中創傷明顯小于傳統開腹取石術患者，患者胃腸功能恢復更快，下床時間、出院時間較短。手術時間與術者操作熟練程度密切相關，隨著腹腔鏡聯合膽道鏡取石術在臨床的應用，手術時間相應縮短。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組復發率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%（P＜0.05）。說明傳統開腹取石術的大切口和術中創傷對患者的不良影響顯著高于腹腔鏡聯合膽道鏡取石術。

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結石臨床效果顯著，但并非所有膽囊合并膽總管結石均適用該方法，腹腔鏡手術對膽囊三角解剖關系要求較高，當膽囊周圍粘連嚴重、游離膽囊存在較大出血風險、膽囊三角無法充分顯露時，則更適合采用開腹手術治療[9-11]；膽總管下段存在結石嵌頓患者，術中可能發生膽壁水腫，微創取石不完全或手術時間較長會增加手術風險，也應采用開腹手術治療；有研究顯示，膽總管直徑越大，結石殘留率越高，且下段結石情況復雜，可能存在膽囊結石掉落或膽總管結石移位，因此，對于膽總管直徑＞12 mm的患者，開腹手術的風險更小。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石效果顯著，具有手術創傷小、患者恢復快、并發癥和復發率低等優勢。但并非所有膽囊合并膽總管結石患者均適用該術式，針對膽囊三角區嚴重粘連、膽總管下段結石嵌頓或膽總管直徑較大患者應采用傳統開腹手術治療。