小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的療效觀察

李洪濤

（阜新市第二醫院（婦產醫院）神經外科，遼寧阜新123000）

高血壓腦出血又稱腦溢血，為出血性卒中的主要原因，也是自發性腦室出血與腦實質出血的常見病因[1]。該病好發于50～70歲男性，臨床癥狀主要表現為劇烈頭痛、昏迷、嗜睡、嘔吐等，可累及中樞神經、呼吸、循環等神經功能，甚至危及患者生命安全[2]。目前手術是治療高血壓腦出血的首選有效手段[3]。常規開顱減壓血腫清除術為治療高血壓腦出血常用的一種手術方式，可有效降低患者顱內壓，改善腦組織缺血水腫，促進腦功能的恢復[4]。小骨窗顯微鏡下顱內清除術為治療高血壓腦出血的一種新型手術方式，具有創傷小、療效理想等優勢[5]。基于此，本研究選取本院2017年1月至2019年12月收治的92例高血壓腦出血患者作為研究對象，旨在探究小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術與常規手術治療高血壓腦出血的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2017年1月至2019年12月收治的92例高血壓腦出血患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為參照組和實驗組，每組46例。參照組男27例，女19例；年齡37～78歲，平均（60.85±3.27）歲；血腫部位：丘腦9例，腦葉14例，基底節區23例；血腫量31.6～55.8 mL，平均（37.5±5.3）mL。實驗組男28例，女18例；年齡38～79歲，平均（61.04±3.21）歲；血腫部位：丘腦9例，腦葉15例，基底節區22例；血腫量31.8～55.8 mL，平均（37.4±5.4）mL。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：符合高血壓腦出血臨床診斷標準[6]；發病至入院時間＜1 d；生命體征平穩；臨床資料完整；患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：因動脈畸形、動脈瘤等其他因素誘發的腦出血；存在嚴重性器質性疾病者；合并凝血功能障礙、嚴重內科基礎疾病、惡性腫瘤及免疫功能缺陷者；存在手術禁忌證者；精神疾病者。

1.2 方法參照組行常規開顱減壓血腫清除術。按照CT掃描結果，以血腫為中心取U形皮瓣，骨瓣、皮瓣大小結合血腫部位、大小而定；剪開硬膜，進入血腫腔后，清除血腫，減張縫合硬腦膜。血腫清除后，根據患者腦壓狀況決定是否實施去骨瓣減壓；將引流管置入血腫腔，術后1～2 d拔除。

實驗組行小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術。全麻條件下，選取離血腫最近處行馬蹄形皮瓣，切開肌層，以磨鉆鉆孔，用銑刀銑一直徑為3 cm左右的骨窗，剪開腦硬膜，在顯微鏡作用下，避開血管電凝大腦皮質，剪開蛛網膜、軟腦膜，觀察表層腦組織，找到血腫后，電凝并切開表層腦組織，實施血腫清除。待止血完成后，在血腫腔內放入引流管，引流出殘余血液。若腦壓高，必要時可擴大切口，去除骨瓣減壓或/及切除部分腦葉。

1.3 觀察指標①比較兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量、血腫清除率）與ICU住院時間。②比較兩組手術前后意識狀況與神經功能。采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[7]、神經功能缺損程度評分（NIHSS）[8]評估患者入院時、術后1周意識狀況與神經功能。GCS評分標準：正常，15分；輕度昏迷，13～14分；中度昏迷，9～12分；重度昏迷，3～8分。NIHSS評分標準：重度缺損，42～21分；中重度缺損，15～20分；中度缺損，5～15分；輕度缺損，1～4分；正常或接近正常，0～1分。③比較兩組治療效果。臨床療效判定標準[9]：優，治療后，患者臨床癥狀與體征基本或完全消失，NIHSS評分下降80%～100%；良，治療后，患者臨床癥狀、體征減輕，NIHSS評分下降45%～79%；差，治療后，患者臨床癥狀和體征無較大變化或有惡化趨勢，NIHSS評分下降＜45%或有所上升。優良率=優率+良率。④比較兩組術后并發癥發生情況，包括切口感染、電解質紊亂、顱內感染、肺部感染。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較實驗組手術時間、ICU住院時間均明顯短于參照組，術中出血量明顯少于參照組，血腫清除率明顯高于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

組別參照組實驗組t值P值例數46 46手術時間（h）2.76±0.41 1.66±0.24 14.644 0.000術中出血量（mL）225.89±35.76 85.79±20.34 21.538 0.000血腫清除率（%）69.14±7.82 91.25±7.46 12.939 0.000 ICU住院時間（d）12.58±2.13 7.61±1.54 11.959 0.000

2.2 兩組手術前后意識狀況、神經功能比較術前，兩組GCS、NIHSS評分比較差異無統計學意義；術后，實驗組GCS評分明顯高于參照組，NIHSS評分明顯低于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后意識狀況、神經功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of consciousness and nerve function between the two groups before and after surgery(±s,scores)

表2 兩組手術前后意識狀況、神經功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of consciousness and nerve function between the two groups before and after surgery(±s,scores)

注：GCS，格拉斯哥昏迷評分；NIHSS，神經功能缺損程度評分

組別參照組實驗組t值P值例數46 46 GCS術前9.73±1.24 9.68±1.27 0.178 0.430術后10.24±1.62 12.46±2.13 5.247 0.000 NIHSS術前34.65±7.46 34.73±7.29 0.049 0.481術后20.48±3.59 14.63±3.16 7.736 0.000

2.3 兩組治療效果比較實驗組治療優良率明顯高于參照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療效果比較[n（%）]Table 3 Comparison of treatment effects between the two groups[n(%)]

2.4 兩組術后并發癥發生率比較實驗組術后并發癥發生率明顯低于參照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血為神經外科常見的一種危重癥，具有發病率、病死率高的特點，多見于中老年高血壓患者，通常因長時間高血壓條狀態導致腦實質出血，為高血壓死亡的主要因素之一。大部分患者發病后顱內壓顯著上升，如未得到及時救治，病情可在短時間內急劇加重，甚至會導致患者直接死亡。

手術療法在高血壓腦出血診療中發揮重要作用，其中常規開顱減壓血腫清除術為一種傳統手術方式，其在解除腦組織壓迫、降低顱內壓、減輕腦水腫與缺血方面效果確切。但該治療方式操作較為復雜，延長手術時間，提升患者術后感染風險，無法有效保障臨床治療效果。常規開顱減壓血腫清除術通常是在非直視下開展，存在一定盲目性，易產生定位偏差，再出血處理難度較大，血腫殘留時間較長，且血腫清除率普遍較低，術后感染風險相對較高，整體治療效果欠佳。小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術是在顯微鏡作用下進行相關操作，可準確避開血管區，充分止血，徹底清除血腫，從而降低術后再出血發生率及感染風險。另外，該手術方式能明顯縮短開顱時間，降低術中出血量，減少輸血量，從而減輕患者醫療負擔。有文獻[10]報道，小骨窗顯微鏡下顱內清除術可快速清除血腫，清除率高達85%～95%，能及時改善腦受壓，降低顱壓，緩解續發性腦損傷，有助于患者神經功能的恢復。與傳統開顱手術相比，小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術開顱時間通常較早，能在早期解除血腫壓迫，控制腦出血，避免血腫深入擴大導致腦組織出現不可逆損傷；通過應用顯微鏡，可有效降低手術創傷性，提高止血可靠性，減少不必要的腦組織損傷，進而促進患者術后較快恢復。常規開顱減壓血腫清除術雖然手術視野較大，但對患者身體損傷較為嚴重，術中出血量較多，術中操作過程中易造成腦組織損傷，部分患者后期還需開展顱骨修補，加重患者經濟負擔。而小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術不僅可有效減輕常規手術的創傷性，還可提高手術操作有效性與安全性，降低術后感染風險，具有較好的應用價值。本研究結果顯示，實驗組手術時間、ICU住院時間均明顯短于參照組，術中出血量明顯少于參照組，血腫清除率明顯高于參照組（P＜0.05）。表明小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術能有效改善手術相關指標，提升臨床療效。術后，實驗組GCS評分明顯高于參照組，NIHSS評分明顯低于參照組（P＜0.05）。提示小骨窗顯微鏡下血腫清除術能促進患者意識、神經功能的恢復。實驗組治療優良率明顯高于參照組（P＜0.05）。表明小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術治療高血壓腦血腫患者的效果更為突出。實驗組術后并發癥發生率明顯低于參照組（P＜0.05）。表明小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術的應用安全性較為理想。

綜上所述，與常規手術相比，小骨窗顯微鏡下顱內血腫清除術在高血壓腦出血治療中的實踐效果更佳，能有效縮短患者手術時間與ICU住院時間，減少術中出血量，提高血腫清除率，改善患者意識狀態與神經功能，增強臨床治療效果，降低術后并發癥發生率。