現代醫學中“生”與“死”議題研究

廖允 李夢露 許家瑋

摘 ?要：敦煌壁畫中，彌勒經變“老人入墓”圖描繪了一種獨特的喪葬方式，展現出當時人們對于死亡方式的認識與態度。本文從“老人入墓”圖出發，對其內容及來源做了基本概述，并由此展開對現代醫學中“生”與“死”議題的探討。文章以桌面研究為研究方法，將古代繪畫與現代醫學理念聯系起來，提出應充分尊重、理解、重視生死問題。

關鍵詞：“老人入墓”圖;現代醫學;“生”與“死”;敦煌彌勒經變

中圖分類號：R-1 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1673-7164（2021）41-0071-03

自古以來，人們對“生”與“死”的看法各不相同。生死是一個較為嚴肅的話題，醫學生因其人文情懷更須認識到生死的重要性。敦煌彌勒經變中有著多元化的歷史記錄和藝術想象，“生”與“死”的議題在其中更是不容小覷。在這些提及墓穴、喪葬儀式等的繪畫中，“老人入墓”圖扮演著代表性的角色，這類壁畫啟發人們將它與現代醫學中“生”與“死”的議題聯系起來，書寫下古老的敦煌經變帶給人們的現代思考。

一、敦煌彌勒經變“老人入墓”圖

（一）內容

敦煌壁畫是中國敦煌石窟的繪畫藝術作品，壁畫規模之巨大，技藝之精湛，內容之廣泛，使其成為了世界文化遺產。經變畫是敦煌石窟壁畫中最主要的部分，專指將某一部乃至幾部有關佛經之主要內容組織成首尾完整、主次分明的大畫，彌勒經變畫正是敦煌經變畫眾多種類中的一種。

據統計，敦煌“彌勒經變”中現存39幅“老人入墓圖”[1]。“老人入墓”是彌勒下生信仰中的一個情節，主要根據三種譯經繪制而成，一為摩羅什譯《佛說彌勒下生成佛經》：“人命將終，自然行詣冢間而死”[2];二為義凈譯《佛說彌勒下生成佛經》：“人命將終盡，自往詣尸林”[3];而鳩摩羅什另一譯本《佛說彌勒大成佛經》中記載為“時世人民，若年衰老，自然行詣山林樹下，安然淡薄，念佛取盡，命終多生大梵天上及諸佛前”[2]。

“老人入墓”的場景在人物情感表達上可分為兩類，一類是一眾親屬含淚拜別的畫面。最具代表性的當推中唐榆林窟第25窟北壁所繪的老人入墓圖，繪法寫實細膩，親人的悲慟與老人的淡泊形成了鮮明對比。該類型其他壁畫還有晚唐莫高窟第9窟窟頂東坡、盛唐莫高窟第116窟北壁等等。

另一類則是家人手舞足蹈以迎垂死詣墓老者的畫面。在莫高窟中唐第449窟北壁的老人入墓圖中，穿著白袍的老人正拄著拐杖緩緩走入塋域，有一男子在他前面引路，頭頂著食物，而墳塋內有一男子揮袖起舞，像是在歡慶老人入墓。與此相類似的還有莫高窟宋代第454窟窟頂東坡的壁畫。

（二）來源

如上所述，“老人入墓圖”是彌勒經變的組成情節之一，它畫工出神入化，又展現出生活氣息和風俗民情。譚蟬雪先生認為老人入墓行為源自印度的老人投河風俗，隨佛教傳入我國[4]。《大唐西域記》中記載，當老人行將就木時，親友會在恒河上泛舟鼓樂相送，老人自乘小舟行至中流，自溺身亡。可見“老人入墓”與佛教經義相合，漸次東傳，而敦煌地處絲綢之路的襟喉，便成為其流傳之所。除此之外，也有學者認為“老人入墓”源自中國古代的生壙民俗或印度婆羅門教生命四行期中第三階段的林棲期等等[5-6]。

（三）對壁畫的評價

敦煌壁畫中的“老人入墓圖”描述了一個在現在看來非同尋常的習俗。老人希望自己在生命的最后時刻能夠靜心念誦佛經，由印度傳入敦煌的佛教仍保留著對“生”與“死”的敬畏及美好愿景，人在此生中潛心修行，即可惠及下一世。

從現代的角度看，首先，每個人都有權選擇自己臨終時光該如何度過，老人具有平靜的心態，他的行為是對自己懷揣虔誠信仰一生的美好總結，能夠體現“善始善終”的思想。其次，不論社會各界的態度如何，人始終有權決定自己的死亡方式，不影響他人的死亡方式是應受到尊重的。

主人公周圍有人歡喜、有人悲，這是否違背“孝道”倫理？從壁畫中傳遞的佛教生死輪回觀念解讀，人總是對“生”有著極大的熱忱，他主動入墓修行的行為正是下一世美好生活的鋪墊，親人可以為他修完此行而感到高興，也可以感到不舍。喜與悲皆為孝道，一種是當下的、現實的不舍與依戀;另一種是長遠的、充滿美好希冀的鼓勵與祝福，相信有這樣善良的人們，老人定能去往極樂世界。

二、現代醫學中“生”與“死”的議題

（一）啟發思考

“老人入墓圖”是建立在宗教信仰背景上的，因此可以看出宗教對人的重大抉擇有著指導作用，甚至關乎生與死，佛教在傳入中國后與儒、道文化相融合，極度契合中國人堅守的傳統美德，老人入墓的行為符合人對輪回轉世的美好希冀。

這類壁畫在當今受到了不小的爭議——壁畫中的行為在當今是否符合普世價值準則？在社會轉型期的中國，對于死亡的社會認知也正處于“建構”的過程中。隨著物質資源的增多和醫療水平的提高，現代人的死亡原因已經向老年退行性疾病、慢性病轉變[7]。而在人未死的時候就提前作別是件較為殘忍的事情，與現代科學中的“冷凍人技術”相似。對于倫理問題，不同的人往往持著不同的態度，想法和觀點也會有不同。

壁畫讓人不難聯想到“安樂死”，目前我國刑法規定“安樂死”構成故意殺人罪。事實上，“安樂死”甚至還未有一個官方的定義，可暫且將其理解為在病人認可的前提下提前結束生命痛苦的行為。目前患病動物和部分流浪動物的安樂死是得到允許的，值得思考的是，安樂死在特定條件下是否是一件利大于弊的事？

目前安寧療護病房已基本普及。病人能夠在安逸、舒適的環境下有意義、相對愉快地度過自己最后的時光。醫療技術是有極限的，所謂的妙手回春并不可能適用于所有病癥，社會是否應該適度接受一些“放棄”，在臨終階段盡量還原舒適和體面，護送病人離開人世。

這幅壁畫啟發人們的不只是老人的行為本身，也有對親人的思考，即怎樣的臨終關懷是最有效的。臨終關懷是一種體現人道主義的醫療護理程序，旨在減輕患者逝世前因疾病產生的痛苦。它不只是病人及其家屬和醫護人員負責的，更是整個社會的責任。

（二）安樂死的相關數據及評價

從學者王卓等進行的民意調查數據可以看出，在“是否贊同安樂死”這一大方向問題上兩派觀點支持人數幾乎相當，超過半數的人反對“安樂死是社會進步的表現”[8]。

筆者認為安樂死合法化是一個體現尊重人權的舉措，但不論是社會認知度，還是與日俱增的安樂死相關案件，都表明這一理念要得到人們認可還有很長的路要走。

（三）改進做法

2015年，經濟學人智庫（EIU）發布全球80個國家和地區人群死亡質量指數報告，中國排名第71位，13億多的中國人死亡問題成了社會大問題[9]。

大力發展臨終關懷事業是解決社會關于死亡問題爭議的重中之重，因此，這一事業在逐漸受到廣泛的關注與重視。2016年4月全國政協召開“推進安寧療護”座談會，旨在推動和促進我國人民的舒適、安寧、尊嚴死亡實踐的開展;2017年2月國家衛計委連續下發多個文件，并將上海、北京、四川、河南、吉林作為安寧療護的試點地區，標志著我國臨終關懷事業進入發展的快車道，臨終關懷在全國的廣泛推廣指日可待[10]。

1. 推進醫學倫理學研究

臨終關懷服務的終極目標是提升臨終者的死亡質量，進而使臨終者達到優逝。可以肯定的是，死亡權是人理所應當享有的權利，不管這項權利是否被法律允許。不難理解，醫學倫理學能夠彌補醫學技術開發和使用中出現的許多社會問題，如醫療資源分配不公、過渡醫療以及本文探究的安樂死問題。總而言之，在我國人口老齡化進程不斷加劇的時代背景之下，“安樂死”倫理研究可謂任重道遠。如何建構有中國特色的“安樂死”倫理學理論體系，這不僅值得我國倫理學學者們深思和探索，也值得整個社會關注和支持。

2. 研究擬訂相關法律法規

法律的作用之一在于保障人權，人在生命盡頭不愿忍受病痛的折磨期望提前結束生命，可視為人權的一種。既然具有行為能力的人期望提前結束生命，那么法律不應強行制止，而是應設法確保該權利不受侵害。

2001年，荷蘭上議院通過安樂死法案，隨后經過國王簽字產生法律效力并正式施行，成為世界上第一個安樂死立法國家。2002年后，比利時等國也借鑒荷蘭安樂死法案，允許醫生在特殊情形下為患者實施安樂死[11]。

結合荷蘭、瑞士、美國部分州的現有法律，本文就其對我國的經驗借鑒闡述如下：

其一，明確安樂死申請主體，規范年齡下限，規范主體精神狀態，規范不治之癥的類型及程度，規范冷靜期時間。其二，明確安樂死的實施方案，如服用藥物或由醫生注射藥物或其他方式，規范醫生資質。其三，設立安樂死地區審查委員會，規范職責與監督機制。其四，規定親屬沒有安樂死申請權。最后，規定患者申請機會上限。

只有以立法的形式實現安樂死合法化，才能夠最大限度上確保安樂死的合規實施。

3. 加強青少年死亡觀教育

目前，由于人們談“死”色變，諱談生死，臨終關懷及安樂死的發展因此受到了制約，只有人們的死亡觀得到改善，才能夠有效促進安寧療護和臨終關懷發展。

對于死亡觀念教育不應僅僅存在于醫患之間，如果能將死亡觀念教育前置到青少年階段，使其正確看待生死，人們面對死亡時所表現的悲傷、無助等消極情緒或許會有所改善。

輕視死亡是存在于青少年群體間的一類不健康意識。校園暴力與校園自殺案件頻發讓社會意識到：正確引導人們認識死亡非常重要。

關于死亡教育課程，可借鑒“推薦閱讀、影視欣賞、課堂講授、死亡體驗”的“四階梯”遞進式死亡教育模式[12]。此外，單靠學校方面的推進死亡觀念教育遠遠不夠，還需要家庭教育和社會教育相結合。學校實行滲透式教育、相關政府部門做好宣傳工作、家庭透過日常啟迪思考，三方協同配合，提升死亡觀念教育的效果。

三、結語

敦煌彌勒經變“老人入墓”圖中老人臨終入墓的行為顯示出宗教對于人行為決策有著重要影響，人有權利選擇自己臨終時光該如何度過以及自己的死亡方式，不影響他人的臨終選擇應得到尊重，由此啟發人們思考死亡觀念教育對于安樂死方式的可推廣性。經變圖中對老人周圍親人的行為刻畫反映了當時多元化的奔喪傳統，凸顯出“喜與悲皆為孝道”的理念，也引發了“親人應該如何做好臨終關懷”的探討。站在現代醫學的角度來看，則建議研究擬訂相關法律法規，推進醫學倫理學研究、加強青少年死亡教育等，以期為“生”與“死”這一觀念在人道主義和醫療倫理學之間提出相關探討和議論。

參考文獻：

[1] 譚蟬雪. “老人入墓”與民俗[A]//二十一世紀敦煌文獻研究回顧與展望研討會論文集[C]. 中華自然文化學會，1999：51.

[2] 鳩摩羅什. 佛說彌勒下生成佛經[A]//大正藏：第14冊[C]. 1983：424.

[3] 義凈. 佛說彌勒下生成佛經[A]//大正藏：第14冊[C]. 1983：426.

[4] 譚蟬雪. 敦煌民俗 絲路明珠傳風情[M]. 蘭州：甘肅教育出版社，2006.

[5] 謝生保. 敦煌壁畫中的喪葬民俗[M]. 蘭州：甘肅人民出版社，1995.

[6] 崔中慧. 敦煌彌勒經變中“老人入墓”的印度文化源流試探[A]//2014敦煌石窟研究國際學術研討會論文集（下冊）[C].2014.

[7] 方洪鑫. 現代死亡的道德形構：社會想象與日常實踐[J]. 社會，2021，41（04）：182-215.

[8] 王卓，李莎莎. 中國公眾對安樂死的態度及其影響因素分析——基于2019年民意調查數據[J]. 人口學刊，2021，43（02）：20-32.

[9] 網易. 死亡質量排名：如何有尊嚴地死去[J]. 方圓，2015（33）：65.

[10] 朱國鑫. 安寧療護：社會需求和人類文明發展的標志——訪全國政協委員，解放軍總醫院老年醫學心內科主任醫師范利[J]. 中國政協，2016（20）：34-35.

[11] 李亦萌，李旭，李恩昌. 荷蘭、比利時安樂死合法化的成效與反思[J]. 中國醫學倫理學，2014，27（04）：488-492.

[12] 黃麗群，倪娜，張黎，等. “四階梯”死亡教育模式對醫學生死亡態度影響的有效性研究[J]. 新西部，2018（02）：132-133.

（薦稿人：劉武軍，新疆農業大學教授）

（責任編輯：秦雷）