新生兒壞死性小腸結腸炎和先天性巨結腸腸穿孔的鑒別診斷和治療分析

蘇嘉鴻，鐘陳，胡小華

中山市博愛醫院小兒外科，廣東中山528403

對于新生兒來說，新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是一種比較常見的腸炎疾病，主要的病變部位為小腸[1]。有研究表明。相比于正常健康新生兒來說，早產兒更容易發生NEC這一疾病，臨床主要表現在于便血、腹脹、腹瀉等癥狀，如果患兒未能得到及時有效的治療，將會嚴重威脅到患兒的身心健康，導致新生兒死亡的重要因素[2]。因此必須盡快診斷NEC，并及時采取有效的措施進行對癥治療，改善患者預后[3]。先天性巨結腸腸穿孔（HD）又被稱之為先天性無神經節細胞癥，病因比較復雜，通常認為是環境因素與基因因素共同作用下的結果，發生率為1:2 000～1：5 000之間，主要表現在于腹脹、嘔吐等[4-5]。由于NEC與HD兩種疾病在臨床癥狀上比較類似，臨床對這兩種疾病的鑒別診斷比較困難，可能會因錯誤的診斷影響患兒的臨床治療，為此需要加強患兒診斷，并采取有效的治療措施。該文旨在分析2014年1月—2019年12月該院收治的NEC與HD患兒276例，分析患兒的鑒別診斷與治療措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

截取來該院接受治療的NEC與HD患兒作為研究對象，抽取276例對比分析，根據患兒的疾病類型不同進行分組，其中NEC組患兒有228例，HD組有48例。回顧性分析患兒的一般資料，NEC組患兒一般資料如下：男122例，女106例；患兒的日齡為1～48 d，平均日齡（14.46±3.04）d；早產兒有203例，足月產兒有25例。參照組一般資料如下：其中男28例，女20例；患兒的日齡為2～47 d，平均日齡（14.02±3.42）d；早產兒有43例，足月產兒有5例。經患兒的上述一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），說明可進行對比研究。

納入標準：所有患兒均經該院病理檢查確診為NEC疾病或HD疾病；研究內容已經得到醫學倫理委員會批準；研究已經得到患兒監護人的理解與同意，并與該院簽署知情同意書。排除標準：合并有其他先天性疾病者，如先天性心臟病、先天性肺、腎等重要臟器功能不全等；合并有血液系統疾病、免疫系統疾病者；存在手術禁忌證者。

1.2 方法

所有患兒均需要接受急診剖腹探查術進行檢查，術中均證實屬于腸壞死穿孔，根據患兒的不同病情癥狀采取不同的治療方法進行處理：首先是壞死段腸切除腸吻合；其次是壞死段腸切除聯合腸管雙腔或單腔造瘺與遠端腸管分段活檢術。對276例患兒的一般情況，包括發病日齡、臨床癥狀、臨床體征、輔助檢查、術中所見以及術中處理進行回顧性分析并予以總結，其中臨床體征包括發熱、腹脹、體溫不升、便秘、黏液血便、膽汁性嘔吐以及腹壁發紅等，輔助檢查包括X線片檢查等。

1.3 觀察指標

對患兒的臨床資料、臨床癥狀以及術中所見、術中處理方法進行回顧性分析。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的一般資料分析

NEC組患兒的發病日齡介于1～22 d之間，平均發病日齡為（13.24±2.15）d；HD組患兒的發病日齡介于4 h～5 d之間，平均發病日齡為（2.11±0.54）d，NEC組患兒發病日齡顯著較HD組患兒長，差異有統計學意義（t=35.582,P＜0.05）。NEC組出生低體重兒有201例，占比88.16%，正常體重兒有27例，占比11.84%；HD組出生低體質量兒有29例，占比60.42%，正常體重兒有19例，占比39.58%，NEC組出生低體重兒顯著比HD組占比高，差異有統計學意義（χ2=21.971,P＜0.05）。

2.2 兩組患兒臨床癥狀對比

兩組患兒在發熱、腹脹、氣腹、低體溫、嘔吐膽汁、腹壁發紅等臨床癥狀方面差異無統計學意義（P＞0.05）；NEC組患兒的術前排便與黏液血便相比于HD組患兒明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀對比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical symptoms between the two groups of children[n(%)]

續表1Continued Table 1

2.3 兩組患兒術中所見與術中處理比較

兩組患兒在接受手術后，在小腸壞死穿孔、結腸壞死穿孔以及回盲部壞死穿孔發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05）；相比于HD組患兒，NEC組患兒的腸吻合以及腸管壞死長度＞10 mm占比明顯較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；NEC組患兒的腸造瘺占比相比于HD組患兒較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患兒術中所見與術中處理對比[n(%)]Table 2 Comparison of intraoperative findings and intraoperative treatment of children[n(%)]

3 討論

NEC是新生兒最常見的急腹癥之一，臨床主要表現在于血便、腹脹、休克等，容易并發腸穿孔等并發癥，病理表現為結腸廣泛出血壞死以及小腸廣泛出血壞死等，比較常見于早產兒當中[6]。輕癥NEC患兒的預后比較良好，重癥則病情進展比較快，治療難度比較大，病死率高。隨著臨床醫療水平不斷上升，早產兒與低出生體重兒的存活率明顯上升，因此NEC這一疾病的發病率有上升趨勢[7]。該疾病早期癥狀并不明顯，因此不能對患兒進行早期診斷，而該疾病發展比較迅速，一旦發展為重癥之后就會合并腹膜炎、腸穿孔等疾病，需要予以手術治療，但對新生兒的手術指征難以把控，在一定程度上增加患兒的治療難度，影響患兒預后[8]。先HD的主要臨床癥狀在于腹脹、胎便排出困難、嘔吐等，最常見的表現就在于胎便排出延遲，相比于正常新生兒來說，絕大部分正常新生兒都能在出生后24 h內排出胎便，而HD患兒則不能將胎便排出[9]。

NEC與HD患兒術中都能觀察到腸管壞死穿孔，但是具體的情況有略微差異，NEC患兒可以通過腹部X線平片進行檢查，主要表現為氣腹、腹水、腸管僵硬等，根據患兒的臨床表現與腹部X線特征進行診斷[10]。可對患兒進行分期：早期全身表現在于體溫不升、呼吸暫停、嗜睡以及呼吸暫停，胃腸道表現為胃潴留、便潛血陽性、輕微腹脹以及嘔吐等，部分患兒會伴隨著鮮血便[11]；典型NEC輕度患兒的全身表現同早期一致，胃腸道表現增加一項腸鳴音小時或不伴腹部壓痛，經X線檢查之后會表現為腸擴張、腸梗阻、腸壁積氣等癥狀；進展到中度之后，患兒會出現血小板輕度減少，伴隨或不伴隨腹壁蜂窩織炎等表現[12]。當NEC患兒進展到腸穿孔這一階段之后，患兒會存在嚴重的心動過緩癥狀與呼吸性酸中毒癥狀，有明顯的腹部壓痛與腹脹，經X線診斷有明顯腹水與氣腹癥狀[13]。

HD患兒的病變腸管通常為遠端攣縮狹窄腸管，壞死腸管則是近端腸管高度擴張導致局部壓力過大造成的一處壞死穿孔，一般很少造成其他腸斷繼續高度擴張[14]。HD穿孔部位常常位于極度擴張的腸管處，由于短段型與常見型HD患兒可少量自行排便排氣，或者可以通過輔助手段進行排便，不容易發生腸管高度擴張情況，因此不會發生腸壁壞死穿孔，因此出現壞死穿孔通常為全腸型與長段型，穿孔部位常見于回盲部或回腸部[15-16]。

從結果上進行分析，NEC患兒的黏液血便發生率（52.19%）與術前排便發生率（71.49%）均明顯比HD患兒（8.33%、27.08%）高（P＜0.05），這一研究結果與王立丹等[17]人的研究結論一致，在其研究中，NEC患兒術前排便發生率為73.25%，HD患兒為24.26%，NEC患兒黏液血便發生率為52.35%，HD患兒為11.29%，互相之間差異有統計學意義（P＜0.05），其余臨床癥狀均差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患兒在發熱、腹脹、氣腹、低體溫、嘔吐膽汁方面差異無統計學意義（P＞0.05）。NCE患兒的術前排便與黏液血便發生率明顯高于HD患兒（P＜0.05），這一結論與廖宏偉[18]一致，在研究當中，NCE患兒的術前排便與黏液血便發生率分別為75.26%與53.26%，HD患兒分別為28.63%與8.93%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在NEC患兒與HD患兒的臨床診斷當中，可以通過影像學診斷聯合患兒的臨床癥狀、術中所見進行確診，不同疾病種類需要予以不同的手術治療，在患兒滿足手術指征基礎上應該要及時予以救治，保證患兒生命安全。