超聲乳化聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障老年患者的臨床療效分析

廖二龍

邳州市人民醫院眼科，江蘇邳州221300

青光眼的發病原因是眼壓升高，白內障主要原因是眼球老化及代謝異常。40歲以上的人常患這兩種疾病，其長期發展可導致失明。兩者在臨床上大多同時發生，相當危險。由于社會經濟水平和生活環境的改善，老年人青光眼合并白內障的發病率越來越高，且多數為成熟性白內障，手術風險高，致盲率高。單純小梁切除術很難提高白內障患者術后視力。同時小梁切除術主要針對青光眼，無法有效針對白內障進行治療，影響康復過程。超聲乳化術是治療白內障的一種常用輔助治療手段，療效較為理想[1]。隨著顯微外科技術的不斷發展，小梁切除聯合超聲乳化術能快速有效地控制眼壓，恢復視力，保護現有視功能，減少并發癥，達到治愈的目的。該研究選取2019年1月—2021年5月該院收治的青光眼合并老年性白內障患者共56例，進行分組研究，探索超聲乳化聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障的老年患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的青光眼合并白內障患者共56例，隨機分組。其中，單純手術組男11例，女17例，年齡61~73歲，年齡平均（68.12±3.01）歲；術前眼壓15～37 mmHg，平均（23.48±2.12）mmHg；術前前房深度1～2 mm，平均（1.78±0.03）mm。聯合手術組男14例，女14例，年齡61~79歲，年齡平均（68.12±3.01）歲；術前眼壓15～38 mmHg，平均（23.45±2.05）mmHg；術前前房深度1～2 mm，平均（1.78±0.04）mm。兩組資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者均采用甘露醇250 mL于術前30 min靜滴降低眼壓，予復方托吡卡胺滴眼液（國藥準字H11021793）擴大瞳孔，告知手術相關的操作，明確注意事項，爭取患者配合。

單純手術組的患者實施小梁切除術治療。并在10點鐘至2點鐘方向處作為患者的結膜瓣，在12點鐘方向處做梯形的鞏膜瓣。將患者角鞏緣進行相應的分離處理，在患者鞏膜瓣下方位置上對1 mm×4 mm的小梁組織與周圍的虹膜進行切除。采用10-0的尼龍線對患者的鞏膜瓣、結膜瓣進行相應的縫合處理。

聯合手術組采取超聲乳化聯合小梁切除術治療。聯合手術組患者在單純手術組治療基礎上應用超聲乳化術，在球周或是球后處進行麻醉，在10點鐘至2點鐘方向處作以患者穹窿部作為基底的結膜瓣，在患者角膜緣12點方向處作一個達透明角膜1 mm的3 mm×4 mm板層鞏膜瓣，對其進行穿刺并進入患者前房，注射粘彈劑，作直徑大約為5 mm的環形撕囊，利用充足的水量進行分離處理。其中設定超聲乳化機的平均能量在60%，負壓在100~120 mmHg范圍內，并且乳化碎核患者的晶狀體，對殘余皮質進行清除[2]。利用粘彈劑進行保護，將人工晶狀體植入到患者囊袋內部，并切除大約為1 mm×3 mm的小梁組織。對少量的虹膜根部進行切除處理，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣及結膜瓣。手術后醫療人員給予患者在結膜囊內點妥布霉素地塞米松眼膏，最后對患者進行包扎處理。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前后視力情況，前房深度，眼壓，角膜水腫、前肩炎性反應、前肩積血等并發癥發生率、并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后視力情況、前房深度、眼壓比較

治療前兩組患者視力情況、前房深度、眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而治療后兩組視力情況、前房深度、眼壓均改善，而聯合手術組視力水平（0.74±0.13）、前房深度（3.68±0.47）mm高于單純手術組，眼壓（14.19±1.48）mmHg顯著低于單純手術組（16.78±1.45）mmHg，差異有統計學意義（t=4.319、6.805、6.537，P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組患者視力情況、前房深度、眼壓比較（±s）Table 1 Comparison of visual acuity,anterior chamber depth and intraocular pressure between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表1 治療前后兩組患者視力情況、前房深度、眼壓比較（±s）Table 1 Comparison of visual acuity,anterior chamber depth and intraocular pressure between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.2 兩組并發癥比較

聯合手術組并發癥發生率14.28%高于單純手術組3.57%，差異無統計學意義（χ2=0.004,P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥比較Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients

3 討論

青光眼是一種常見的眼部疾病，是由于眼壓持續升高而導致的視神經萎縮的眼疾,中老年人易出現這種情況,患者視力減弱，嚴重影響日常生活，需盡早治療，盡快恢復視力。眼疾中還有一種影響視力的疾病，即白內障，且在老年人中發病率較高。由于人類免疫代謝障礙、年齡、創傷等因素的影響，白內障患者晶狀體蛋白質變性、渾濁。如果上述兩種疾病合并，患者的生活質量將大大降低。

對青光眼的保守治療，目前采用滴眼劑來降低眼壓，但效果并不理想。長期使用針對青光眼的強縮瞳劑會加速白內障的發展。而單純青光眼手術后發生淺前房、無前房等并發癥也促進了白內障的迅速發展。青光眼也可導致膨脹性白內障和過成熟性白內障。

青光眼合并白內障的治療中，小梁切除術、超聲乳化術等均是有效方法。但是單純性小梁切除術引起各種并發癥，易復發，遠期療效不理想。以往青光眼合并白內障的患者一般先后進行兩種手術方式，即小梁切除術、眼壓控制后白內障手術。經兩次手術觀察，長期眼壓控制效果較好，但兩次手術引起角膜病變加重、前房反應等不利因素，存在兩次手術后并發癥增多的風險[2]。

由于顯微技術的日益成熟和超聲乳化術的普及，因為超聲乳化手術切口小，散光小，視力恢復快，小梁切除與超聲乳化人工晶狀體植入術成為一種趨勢，手術后能取得很好的效果。因手術對象多是老年青光眼及白內障患者，因此術前應控制眼壓及血糖。

研究顯示，超聲乳化手術過程中，機械分離(粘彈劑鈍化分離、虹膜根部的人工壓縮、水柱對房角的沖洗力)也可以產生鈍化分離效果，對附著于房角的色素顆粒及炎癥物質進行清洗，有利于改善小梁網的過濾功能。而用隧道切口代替鞏膜瓣切除小梁，操作簡便，手術時間短，組織損傷小，散光少，瘢痕少，效果好[3-4]。應用超聲乳化人工晶狀體植入聯合小梁切除術可改善房水外引流的效果，確保術后眼壓的穩定，并可大大降低術后淺前房的發生率。通過內外引流，可以更好地保證正常眼壓，維持長期穩定，減少術后切口滲漏。對于青光眼、白內障患者來說，超聲乳化聯合小梁切除術可以一次解決眼壓和恢復原來的視力，避免多次手術引起的眼組織損傷，減少術后并發癥，縮短視力恢復時間。超聲乳化聯合小梁切除術還可減輕患者分期手術帶來的精神壓力和經濟負擔，避免了抗青光眼術后白內障手術的困難。換言之，超聲乳化聯合小梁切除術能明顯降低眼壓，改善視力，降低淺前房并發癥。該方法安全、有效，值得臨床推廣應用[5-6]。

多數研究表明，超聲乳化結合小梁切除術治療青光眼合并白內障，能緩解青光眼前緣擁擠，解除瞳孔阻塞，重新開放前房角，控制眼壓，恢復視力，避免二次手術，減輕患者身心及經濟負擔[7-8]。眼內灌流液的沖洗作用和超聲振動可使前房角重新開放，溶解小梁網中的糖胺聚糖，增強小梁網細胞的吞噬能力，促進小梁網細胞分裂，增加小梁網通透性，增強房水引流能力。而選擇最佳的手術時機是超聲乳化聯合小梁切除術需要思考的問題。對青光眼合并白內障患者，如局部降眼壓藥物可使眼壓保持在正常范圍，應盡早行超聲乳化聯合小梁切除術[9-11]。

并發青光眼的白內障是一種復雜的白內障，超聲乳化術具有一定的難度。而隨著技術的不斷提升，真正意義上實現了微創、快速、安全的手術。同時也發現晶狀體切除對術后前房的恢復、避免虹膜擴張和前房連續發生的角膜內皮水腫等并發癥的發生。術后前房積血與小梁切除、虹膜切除及虹膜粘連分離有關。高血壓、糖尿病等疾病也會對身體產生一定的影響。因此，嚴格掌握適應證是手術成功的關鍵。術中常規止血及脫水后，少量前房積血可自行吸收。前房積血、眼壓升高都是由于前房出血所致。取角膜緣1~2 mm斜切口，用生理鹽水沖洗前房，使出血解除[12-14]。盡可能不要離開原來的切口，以免破壞過濾功能。手術后前房炎癥和角膜內皮水腫是最常見的并發癥，與晶狀體核硬度及較長的超聲乳化時間有關。較長時間高眼壓及較嚴重的炎癥反應也是術后房炎及角膜內皮水腫的主要原因。手術前盡量降低眼壓，局部應用激素減輕炎癥，術后反應輕，有利于促進早日康復。當青光眼出現長時間高眼壓、角膜內皮功能障礙等情況時，應適當進行小切口手術，以避免超聲乳化能量對角膜內皮造成損傷，從而引起嚴重后果[15-16]。

該研究顯示聯合手術組治療后患者視力水平、前房深度高于單純手術組，眼壓（14.19±1.48）mmHg顯著低于單純手術組（16.78±1.45）mmHg（P＜0.05）。吉宏程等[17]的研究也顯示，超聲乳化聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障患者的眼壓（14.56±1.12）mmHg顯著低于單純手術組（17.73±1.41）mmHg，和該研究相似。

聯合手術組并發癥發生率（14.28%）高于單純手術組的3.57%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。以往單純青光眼小梁切除術的優點是增加房水引流，降低眼壓。因為術后晶狀體滯留，一方面使晶狀體腫脹變厚，向前移動，虹膜接觸面積增加，造成瞳孔阻塞，房水流出受阻，造成眼壓再升高，手術失敗。另外，晶狀體混濁會影響視力，并有加重的趨勢，需要再次手術以恢復視力[18-21]。治療青光眼合并白內障的白內障超聲乳化人工晶狀體植入術結合小梁切除術，不僅能同時消除混濁晶狀體，而且能有效改善青光眼的視力。聯合手術能明顯加深前房中心深度，解除瞳孔阻滯，避免眼壓升高。超聲乳化術中的機械分離利用水柱沖洗附著在房角的色素微粒及炎癥物質，有利于提高小梁網的過濾性能[22-25]。

綜上所述，超聲乳化聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障老年患者的臨床療效確切，可有效改善患者病情，改善視力，降低眼壓，提高前房深度。