常規超聲聯合心臟聲學造影對LVNC診斷價值的研究

徐志文，黃健，鄧永根，張曉青，馬剛，李付華

濰坊市第二人民醫院超聲科室，山東濰坊261041

心肌致密化不全（NVM）是以心室內肌小梁異常粗大的和深隱窩交錯為主要病理特征的心肌病變[1]，主要發生于心尖部、左心室游離壁[2]。NVM常見于嬰幼兒及兒童當中[3]，其發病機制也尚未明確[4]。NVM沒有特異性癥狀表現，可能沒有癥狀，也可能出現重度心力衰竭、心律失常癥狀，重者猝死[5]。早期明確診斷對于指導臨床合理制訂NVM治療方案、保證患者的生命健康具有重要意義[6]。目前，臨床中將常規二維超聲心動圖（2DE）作為NVM的首選診斷手段，但是2DE對于NVM的診斷會受到近場效應影響，導致心尖部無法充分顯影[7]；而且，2DE顯像質量會受儀器分辨率、聲窗、檢測者臨床經驗影響[8]。近年來，左心聲學造影（LVO）越來越多的應用于NVM診斷當中，其應用價值得到諸多認可[9]，但是LVO在非致密層顯影方面差于2DE。基于NVM診斷現狀分析，2DE、LVO對于其診斷均具有重要意義，但也均存在不足[10]。在此背景下，該研究以2017年1月—2021年6月于該院經2DE診斷為疑似NVM的43例患者為研究對象，探究2DE聯合LVO的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院經常規二維超聲心動圖（2DE）診斷為疑似LVNC的43例患者為研究對象，其中男28例，女15例；年齡8～91歲，平均（38.95±4.29）歲。該次研究經醫學倫理委員會批準進行。

納入標準：①經2DE診斷為疑似LVNC；②愿意接受左心聲學造影檢查；③對研究內容知情，主動參與研究，簽署知情同意書。

排除標準：①有其他心臟疾病；②不能屏息，或有起搏術史，或頻發心律失常，或有憂郁恐懼癥，或肥胖，或有其他原因不能配合檢查；③有造影禁忌證；④處于妊娠期、哺乳期女性；⑤有精神疾病，或意識失常。

1.2 方法

1.2.1 常規超聲檢查 所有研究對象均以GE Vivid E80超聲診斷儀進行2DE檢查，應用M5Sc探頭。具體檢查方法如下：受檢者取左側臥位，叮囑其調整呼吸，保持平靜呼吸狀態，連接心電圖，并調節圖像焦點、深度，獲取左室長軸切面、短軸3個水平切面、心尖3個切面（四腔、兩腔、三腔）影像學圖像，至清晰呈現完整心內膜、左室壁時，叮囑受檢者呼氣后屏住呼吸，采集≥3個心動周期超聲心動圖，脫機分析采集圖像。計算左心室射血分數（LVEF）水平；依據AHA16節段分析法[11]，將左心室心肌分為16節段，在收縮末期和舒張末期對16節段心肌進行定性、量測量。

1.2.2 心臟聲學造影檢查 所有研究對象均應用contrast LVO模式進行LVO檢查，MI0.3～0.5，一鍵優化，以調節圖像焦點、深度，最佳顯示左心室，將提前配置的造影劑（將Sono Vue加入到5 mL生理鹽水中，充分震蕩混勻）以團注法沿肘正中靜脈注入1 mL，然后以5 mL生理鹽水推注沖洗，觀察心腔顯影情況，于顯影后調整儀器以獲得最佳觀察效果，采集標準切面圖像并進行存儲，圖像采集、數據測量均與2DE檢查相同。

1.3 觀察指標

觀察單獨2DE檢查、單獨LVO檢查、2DE聯合LVO檢查對于心肌節段的顯示率、NC節段發現率、NC/C值及LEVF。

1.4 評定標準

NVM診斷標準：參照Jenni等推薦的NVM超聲診斷標準[12]，具體內容如下：①心室中有大量發生隆突的肌小梁、深陷的隱窩，心室壁可見典型雙層結構，而且外層致密心肌相對較薄，而內層非致密心肌相對較厚；②收縮末期，非致密心肌與致密心肌厚度最大比值（NC/C）＞2；③經彩色多普勒超聲檢查能夠在隱窩間隙、心室腔之間發現低速血流。

心肌節段定性分析：①是否可以清晰顯示；②是否可以看到雙層結構。若長軸、短軸切面無法有效判斷此節段是否有雙層結構，則視為不能清晰顯示。

心肌節段定量分析：NC/C。NC/C檢測于短軸切面進行測量和記錄，心尖帽處則于長軸切面進行測量和記錄。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以[n(%)]形式表示，進行χ2檢驗；計量資料以（±s）形式表示，行多因素方差分析，兩組間數據比較行t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果

43例2DE檢查疑似NVM患者中，32例符合Jenni診斷標準確診，8例NC/C＜2排除，3例未在LVO檢查中發現小梁樣網狀結構排除。32例符合Jenni診斷標準患者中，29例為單純左心室致密化不全（見圖1、圖2、圖3、圖4），3例左心室致密化不全伴右心室致密不全。

圖1 ZDE顯示左室側壁突出的較粗大肌小梁結構及其間部分較大的隱窩間隙，未能清晰顯示心肌分層特征圖2 LVO圖像顯示造影劑填充于左室側壁隱窩間，造影劑微泡直徑小，可以進入任何細小的肌竇，增強對肌小梁與隱窩顯示，較清晰地顯示心肌分層

圖3 ZDE由于近場效應，左室心尖部非致密化層顯影效果不佳圖4 LVO圖像可見造影劑填充于左室心尖部隱窩間，使隱窩的部位與范圍清晰顯示，提高致密層測量準確性和心尖顯影效果

2.2 2DE、LVO單一檢查及聯合檢查結果定性分析結果

43例患者共涉及688個心肌節段，2DE聯合LVO檢查在舒張末期、收縮末期的心肌節段清晰顯示率均較單一2DE檢查、單一LVO檢查明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2DE、LVO單一檢查及聯合檢查心肌節段清晰顯示率[n（%）]Table 1 2DE,LVO single examination and combined examination of myocardial segment clear display rate[n(%)]

2.3 2DE、LVO單一檢查及聯合檢查診斷心肌非致密節段（NC）情況

2DE聯合LVO檢查在舒張末期、收縮末期對于NVM患者的NC發現率均較單一2DE檢查、單一LVO檢查明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2DE、LVO單一檢查及聯合檢查NC發現情況[n（%）]Table 2 2DE,LVO single inspection and joint inspection NC findings[n(%)]

2.4 2DE、LVO單一檢查及聯合檢查NC/C值LVEF情況

2DE聯合LVO檢查NVM患者的舒張末期、收縮末期NC/C值較單一2DE檢查、單一LVO檢查明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；2DE聯合LVO檢查NVM患者的LVEF與單一2DE檢查、單一LVO檢查相近,差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2DE、LVO單一檢查及聯合檢查NC/C值LVEF情況（±s）Table 3 2DE,LVO single inspection and joint inspection NC/C value LVEF status(±s)

表3 2DE、LVO單一檢查及聯合檢查NC/C值LVEF情況（±s）Table 3 2DE,LVO single inspection and joint inspection NC/C value LVEF status(±s)

注：與2DE相比，LVO、2DE聯合LVO檢查NVM患者的舒張末期、收縮末期NC/C值及LVEF顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與LVO相比，2DE聯合LVO檢查NVM患者的舒張末期、收縮末期NC/C值及LVEF顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）

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3 討論

NVM是一種心肌發育異常疾病，一般認為其主要發病原因為胚胎階段心內膜停止發育、心肌致密化失敗、心腔中肌小梁變粗、心腔中持續存在小梁隱窩，但是其具體發病機制還未得到證實。該病危害嚴重，許多患者沒有明顯癥狀，但也有患者表現為呼吸困難、暈厥、胸痛、運動不耐受、心肌梗死、心源性猝死等癥狀，伴有收縮功能障礙者可能出現心律失常、心力衰竭、栓塞[13]。當心肌梗死、心源性猝死、心律失常、心力衰竭、栓塞發生時，NVM患者往往預后不良，有較高死亡風險[14]。及時發現NVM，并予以針對性治療，能夠避免不良預后結局的發生，保證患者的生命健康。近年來，臨床醫生對于NVM的重視程度不斷升高，越來越多研究者開始探索關于該病的有效診斷方式，希望尋找敏感診斷方式提升NVM早期診出率，減少誤診和漏診[15]。2DE是診斷NVM的首選方法，能夠有效排除先天性心臟病、冠脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病，在NVM診斷中的應用價值不可否認。但是，2DE診斷NVM時容易受肺氣、近場偽影、聲窗等多種因素影響，從而影響圖像顯示質量，尤其是心尖部圖像質量欠佳，這導致臨床中無法準確鑒別NVM與擴張型心肌病、心尖部肥厚型心肌病，致使漏診及誤診[16]。該研究結果顯示2DE檢查在舒張末期、收縮末期的心肌節段清晰顯示率相對較低，為94.04%、93.75%；而且2DE檢查在舒張末期、收縮末期的NC發現率水平也較低，為23.28%（112/481）、（106/481）；舒張末期、收縮末期NC/C值處于較低水平。這一研究結果與上述分析中2DE易受多種因素干擾而影響獲取圖像的質量有關。

LVO是一種借助造影劑背向散射信號強化心腔顯影的影像學技術，該技術目前多用于分析心臟功能、心內結構異常相關疾病[17]。LVO能夠突破分辨率、透聲條件限制，所用造影劑為包被高分子量氣體的微泡，在聲學造影檢查下，微泡影像學特征同周圍心臟組織、血細胞均有顯著差異，而且微泡會出現背向散射，從而出現強超聲心動信號[18]；此外，造影劑也能夠經肺部血管網進入左心室循環系統當中，進而充分顯示左心室循環系統血流狀況，獲得清晰的左心室膜影像。造影劑充填到肌小梁間隱窩后，能夠直觀顯示NC/C值，確定NVM累及范圍，并準確評估患者的心功能情況，張敏霞等[19]認為其在舒張期的觀察效果更為明顯（舒張期敏感性、準確性分別為88.9%、85.7%，高于收縮期的66.7%、68.6%），該次研究結果并未顯示這一特點，可能與該次研究中樣本量相對較少有關。基于LVO以上特點，其在顯像方面能夠有效克服2DE的不足，提升隱窩部位顯像效果，完整勾勒心內膜邊緣，使心尖部充分顯影，進而提升NVM的診斷準確率，其中對于合并肥厚型心肌病的NVM尤為敏感。該次研究中，LVO檢查在舒張末期、收縮末期的心肌節段清晰顯示率較2DE明顯升高，為98.84%、99.13%；而且LVO檢查在舒張末期、收縮末期的NC發現率水平也高于2DE，為34.33%（173/504）、32.14%（162/504）；舒張末期、收縮末期NC/C值明顯高于2DE。該研究證實LVO診斷NVM的價值明顯優于2DE，可以完整、清晰地顯示左心室NVM及與左心室相通的肌小梁、隱窩，從而精準判斷非致密心肌嚴重程度，準確呈現致密心肌和內膜邊界，敏感區分非致密節段、致密節段，指導臨床快速明確診斷，降低漏診率及誤診率，更具有推廣和使用價值。然而，LVO也具有自身不足，微泡散射在發揮診斷價值同時，也會產生強烈的諧波信號，而此種信號會掩蓋部分肌小梁回聲，從而影響非致密層顯影效果，有一定漏診風險[20]。

從以上分析可知，無論是2DE、LVO在NVM診斷中均有一定應用價值，LVO整體診斷效果優于2DE，診斷準確性更高。但是2DE、LVO檢查都存在不足，會影響診斷效果，造成誤診或漏診。2DE和LVO聯合應用能夠優勢互補，并彌補不同檢查方法的不足，進而提升診斷準確性，該次研究中2DE聯合LVO檢查在舒張末期、收縮末期的心肌節段清晰顯示率較2DE、LVO均有明顯升高，為100.00%、100.00%；而且LVO檢查在舒張末期、收縮末期的NC發 現 率 也 高 于2DE、LVO，為41.99%（215/512）、40.82%（209/512）；舒張末期、收縮末期NC/C值明顯高于2DE、LVO。該研究結果充分證實將2DE和LVO聯合應用于NVM診斷中更有助于提升診斷準確性。

綜上所述，常規超聲聯合心臟聲學造影可以獲取更多心肌節段信息，準確識別非致密節段、致密節段，測量的NC/C值水平更高，更有助于提升NVM診斷準確率。因此，該研究認為對于疑似NVM患者應盡早完善常規超聲和心臟聲學造影檢查，綜合分析兩項檢查結果，從而提升NVM診斷準確率。