鎮靜藥物在ICU及急診科對危重癥患者譫妄發生的影響

張虎

金昌市第一人民醫院急診科，甘肅金昌 737202

重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）與急診科為醫院危重癥患者搶救的重要場所，因患者處于強烈的應激環境中，容易出現躁動不安的現象，需及時采取鎮靜及鎮痛治療以消除患者應激反應，調節氧供與氧耗平衡[1-2]。但鎮靜治療是一把雙刃劍，不恰當的鎮靜藥物可能導致機械通氣時間延長，甚至產生譫妄癥狀，且伴有睡眠-覺醒周期紊亂或活動能力減退，嚴重影響患者預后[3-4]。丙泊酚與右美托咪定為臨床針對危重癥患者的常用鎮靜藥物，但不同給藥方案的鎮靜效果與不良反應也存在較大差異。鑒于此，該研究回顧性分析2018年4月—2020年5月該院接收的130例ICU及急診科危重癥患者的臨床資料，比較兩種治療方案對患者生命體征、譫妄發生情況及通氣時間、蘇醒時間的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收的130例ICU及急診科危重癥患者，將采用丙泊酚進行鎮靜治療的68例患者納入對照組，將采用右美托咪定進行鎮靜治療的62例患者納入觀察組。對照組中男39例，女29例；年齡49~71歲，平均（57.24±2.52）歲；ICU患者41例，急診科患者27例；疾病類型：外科術后21例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）9例，重癥肺炎11例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）13例，重癥急性胰腺炎5例，嚴重多發傷9例。觀察組男35例，女27例；年齡50~73歲，平均（57.46±2.37）歲；ICU患者38例，急診科患者24例；疾病類型：外科術后20例，ARDS 8例，重癥肺炎10例，COPD12例，重癥急性胰腺炎4例，嚴重多發傷8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者家屬均已簽署知情同意書。醫學倫理委員會已審核該研究方案。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①所有患者均接收有創機械通氣治療及鎮靜處理；②臨床資料保存完整者；③急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）[5]≥15分者。（2）排除標準：①血流動力學不穩定者；②嚴重休克、顱腦損傷者；③重癥急性心肌炎所致心泵功能受損者；④嚴重呼吸衰竭者；⑤已存在譫妄、酒精戒斷癥狀者；⑥預計存活時間≤24 h。

1.3 方法

兩組均在治療原發病的基礎上予以機械通氣，并密切監測患者各項生命體征。

1.3.1對照組對照組采用丙泊酚進行鎮靜治療，持續輸注丙泊酚乳狀注射液（生產批號20180305；規格：10 mL:100 g），0.3~0.4 mg/（kg·h），輸注速率根據患者實際情況進行調節。

1.3.2觀察組觀察組采用右美托咪定進行鎮靜治療，緩慢靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液（生產批號20180209；規格：2 mL:200μg），給藥前使用0.9%氯化鈉溶液將藥物濃度稀釋至4μg/mL，以1μg/（kg·h）的速度緩慢靜注，輸注時間應>10 min，劑量調整以滿足目標鎮靜效果為準。

1.4 觀察指標

比較兩組生命體征指標,包括：使用電子血壓計（溫州博康醫療科技有限公司）測量兩組用藥前、用藥1 h時收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）；使用心電儀（上海三崴醫療設備有限公司）檢測心率（HR）水平；使用脈搏血氧儀（上海聚慕醫療器械有限公司）檢測脈搏血氧飽和度（SpO2）水平。

比較兩組譫妄發生情況：參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》[6]中關于鎮靜催眠藥物所致精神障礙的診斷標準：①意識不集中；②意識狀態波動較大；③意識水平發生變化；④意識、思維紊亂，符合①②③或①②④即為譫妄，對比兩組治療3 d內譫妄發生率與譫妄持續時間。

對比兩組蘇醒時間、機械通氣時間。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的生命體征指標比較

用藥前，兩組SBP、DBP、HR及SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；用藥1 h時，觀察組HR低于用藥前，對照組SBP、DBP水平均低于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）；用藥1 h，觀察組SBP、DBP及SpO2與用藥前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組生命體征指標比較（±s）

表1 兩組生命體征指標比較（±s）

注：與同組用藥前對比，a P<0.05

時間用藥前用藥1 h組別觀察組（n=62）對照組（n=68）t值P值觀察組（n=62）對照組（n=68）t值P值SBP（mmHg）128.27±11.03 127.34±11.29 0.474 0.636 126.41±12.14（113.45±10.80）a 6.441＜0.001 DBP（mmHg）68.75±6.81 68.34±6.77 0.344 0.732 66.87±6.53（61.07±5.98）a 5.286＜0.001 HR（次/min） SpO2（%）88.91±8.32 87.91±8.54 0.675 0.501（69.42±6.03）a 86.01±8.66 12.560＜0.001 97.04±2.26 96.93±2.08 0.289 0.773 96.18±2.09 96.27±2.18 0.240 0.811

2.2 兩組患者的譫妄發生情況比較

治療3 d內，觀察組譫妄發生率為8.06%（5/62），低于對照組20.59%（14/68），差異有統計學意義（χ2=4.076，P=0.043）；觀察組譫妄持續時間為（1.28±0.46）d，短于對照組（2.72±0.61）d，差異有統計學意義（t=15.083，P＜0.001）。

2.3 兩組患者的蘇醒時間、機械通氣時間對比

觀察組蘇醒時間、機械通氣時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的蘇醒時間、機械通氣時間對比[（±s），h]

表2 兩組患者的蘇醒時間、機械通氣時間對比[（±s），h]

組別蘇醒時間 機械通氣時間觀察組（n=62）對照組（n=68）t值P值1.78±0.19 2.09±0.25 7.902＜0.001 98.26±9.31 105.85±10.59 4.322＜0.001

3 討論

譫妄為ICU及急診科危重癥患者的常見并發癥，發病機制較為復雜，可能與年齡、神經細胞炎癥、抗膽堿藥物及阿片類藥物的應用等因素有關[7-8]。危重癥患者常伴有不同程度的炎癥反應或大腦皮質末梢循環灌注受損，通過破壞血腦屏障功能，抑制中樞神經遞質的傳導，影響患者的認知能力并發生譫妄[9-10]。同時，鎮靜類藥物也可通過對神經系統的抑制作用導致患者出現譫妄，大大增加機械通氣脫機困難甚至病死的發生風險。因此，合理地使用鎮靜藥物預防譫妄的發生對改善患者預后的意義重大。

錢志成等[11]的研究表明，采用右美托咪定行鎮靜治療的患者譫妄發生率為12.50%，低于采用丙泊酚鎮靜后的譫妄發生率20.70%，且譫妄持續時間（1.25±0.50）d亦短于行丙泊酚處理的（2.66±0.82）d（P<0.05），提示相較于丙泊酚，右美托咪定能更好地預防譫妄發生，減少譫妄持續時間。而該研究結果中，治療3 d內，觀察組譫妄發生率為8.06%（5/62），低于對照組的20.59%（14/68）（P<0.05）；觀察組譫妄持續時間為（1.28±0.46）d，短于對照組（2.72±0.61）d（P<0.05），這與錢志成等的研究結果具有一致性。分析其原因：右美托咪定屬于咪唑類衍生物，可通過激活α2受體，在突觸前與突觸后發揮作用，有效降低去甲腎上腺素的生成，改善中樞神經系統中的交感神經活動，抑制迷走神經功能亢進，從而達到快速鎮靜的目的[12-13]；同時，右美托咪定可作用于脊髓后角突觸及中間神經元，抑制疼痛信號向大腦的傳遞。而在充分鎮靜與鎮痛的基礎上，減少藥物的使用劑量可保持神經細胞及機體代謝水平，進而避免譫妄的發生。此外，右美托咪定可通過激活星型膠質細胞中α2受體，抑制單核細胞趨化蛋白1的釋放，發揮抗炎的作用，有效減輕神經細胞炎癥反應，進一步緩解因神經炎癥誘發的譫妄癥狀，縮短譫妄持續時間。該研究還發現，用藥1 h時，觀察組HR低于用藥前，對照組SBP、DBP水平均低于用藥前，且蘇醒時間、機械通氣時間均短于對照組（P<0.05），而用藥1 h，觀察組SBP、DBP及SpO2與用藥前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示采用右美托咪定進行鎮靜治療可有效穩定危重癥患者生命體征，縮短通氣時間與功醒時間，這可能是因為與丙泊酚等鎮靜藥物作用部位不同，右美托咪定鎮靜作用部位不在大腦皮層，無需激活γ-氨基丁酸系統，故不會對呼吸循環系統與血流動力學造成影響，有效穩定患者各項生命體征，確保機械通氣質量，縮短通氣時間；同時，右美托咪定可激活藍斑核中α受體，抑制交感神經功能，降低兒茶氨酚、P物質等傷害性物質含量，有效保護神經功能，且其所產生的鎮靜作用更接近睡眠狀態，有利于蘇醒[14-15]。

綜上所述，ICU及急診科危重癥患者實施右美托咪定鎮靜的效果較好，可穩定生命體征，降低譫妄發生率，縮短譫妄持續時間、蘇醒時間與機械通氣時間。