剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦行陰道試產(chǎn)的妊娠結(jié)局分析

王碧云 代炳梅

摘 ?要：目的 ?比較剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠陰道試產(chǎn)與再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠結(jié)局。方法 ?回顧性分析2019年1月～2020年12月東莞市婦幼保健院產(chǎn)科收治的300例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦的臨床資料，將進(jìn)行陰道試產(chǎn)的152例產(chǎn)婦設(shè)為觀察組，148例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，比較兩組產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量等指標(biāo);觀察產(chǎn)后感染、子宮切除、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等情況，分析不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。結(jié)果 ?觀察組孕婦產(chǎn)后24 h出血量明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，新生兒體質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中，產(chǎn)后感染不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮的孕婦再次選擇陰道試產(chǎn)可降低術(shù)中出血量，減少產(chǎn)后感染，改善妊娠結(jié)局，促進(jìn)預(yù)后。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn);瘢痕子宮;經(jīng)陰道分娩;再次妊娠;妊娠結(jié)局

中圖分類(lèi)號(hào)：R719.8 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2021）-16-0171-02

目前，臨床剖宮產(chǎn)率仍然較高，尤其隨著“二孩”“三孩”政策的實(shí)施，生育形勢(shì)發(fā)生改變，同時(shí)也迎來(lái)了一系列生育問(wèn)題，如高齡、高風(fēng)險(xiǎn)孕婦逐漸增多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步上升。而剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生瘢痕子宮的情況也逐漸增多，此類(lèi)婦女如果再次妊娠，多次行剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)引起子宮及周?chē)郊M織的損傷，增加妊娠與分娩風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，關(guān)于瘢痕子宮的孕婦采用何種方式分娩的探討不斷增多，是選擇陰道試產(chǎn)分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，臨床一直存在爭(zhēng)議，哪種方式對(duì)孕婦及胎兒的影響更為積極尚需進(jìn)一步加以研究[2]。一般來(lái)說(shuō)，瘢痕子宮的孕婦正常經(jīng)陰道試產(chǎn)的結(jié)局相對(duì)較好，分娩后恢復(fù)較快，產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率較低，但也面臨著一定風(fēng)險(xiǎn)，需要更加細(xì)致評(píng)估及監(jiān)測(cè)[3]?；诖?，本研究對(duì)瘢痕子宮的孕婦再次妊娠選擇不同分娩方式的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 ?資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2020年12月東莞市婦幼保健院產(chǎn)科收治的300例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩的孕婦的病歷資料。根據(jù)分娩方式不同分為觀察組和對(duì)照組。其中，既往有1次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩史、自愿選擇陰道試產(chǎn)的152例孕婦為觀察組，年齡28～41歲，平均年齡（33.21±5.15）歲;妊娠周期34～41周，平均妊娠周期（39.82±3.41）周;距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間3.5～7.5年，平均時(shí)間（5.41±1.31）年。再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的148例孕婦為對(duì)照組，年齡27～42歲，平均年齡（33.31±5.98）歲;妊娠周期34～42周，平均妊娠周期（39.98±4.41）周;距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間3.1～7.0年，平均時(shí)間（5.32±1.27）年。兩組孕婦的年齡、妊娠周期等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查，符合倫理要求。患者及家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并簽訂同意書(shū)。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)巨大兒、胎位異常、多胎妊娠;②上次剖宮產(chǎn)切口為下段橫切口，子宮下段的瘢痕厚度在超聲檢查發(fā)現(xiàn)均未≥3 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期合并癥、嚴(yán)重慢性病;②免疫功能障礙、凝血功能障礙、精神意識(shí)與社會(huì)功能障礙。

1.3 ?方法

對(duì)照組在執(zhí)行剖宮產(chǎn)之前，滿足胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、胎位不正、骨盆狹窄、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)早剝或前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征出現(xiàn)其中一個(gè)條件，均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并與產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行充分溝通，明確瘢痕子宮的產(chǎn)婦再度選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)方法可能產(chǎn)生的不良結(jié)局等問(wèn)題，在知情同意后進(jìn)行剖宮產(chǎn)[4]。剖宮產(chǎn)操作如下：孕婦行硬膜外麻醉后開(kāi)始手術(shù)。常規(guī)腹部消毒，上至劍突下，下至大腿上1/3 ，消毒外陰后鋪無(wú)菌手術(shù)單。切開(kāi)皮膚及皮下脂肪，根據(jù)情況選擇手術(shù)切口，止血鉗止血。然后切開(kāi)筋膜，分離腹直肌，暴露腹膜，剪開(kāi)腹膜，暴露子宮，在子宮兩側(cè)塞入紗墊。在子宮下段做橫切口，切開(kāi)腹壁長(zhǎng)約10～12 cm，打開(kāi)腹壁及腹膜腔。刺破羊膜囊，吸引器將羊水清干凈之后取出胎頭，取出胎兒，斷臍后交與臺(tái)下。用組織鉗夾子宮切口后自然剝離胎盤(pán)，用無(wú)菌棉紗清理宮腔，確認(rèn)干凈之后，腸線縫合子宮，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，清點(diǎn)器械紗布，開(kāi)始逐層關(guān)腹。

觀察組孕婦滿足陰道試產(chǎn)的指征：①既往僅有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史，術(shù)中無(wú)切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無(wú)感染;②本次分娩距前次剖宮產(chǎn)≥18個(gè)月;③單胎、頭位、活產(chǎn)妊娠，孕周≥28周;④超聲檢查子宮前壁下段最薄處子宮肌層連續(xù)，厚度≥2 mm;⑤預(yù)估胎兒體質(zhì)量≤3500 g;⑥前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，此次妊娠具備陰道分娩條件;⑦產(chǎn)婦愿意試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊;⑧無(wú)妊娠嚴(yán)重合并癥級(jí)并發(fā)癥。孕婦均進(jìn)行陰道分泌物檢查與專(zhuān)科檢查;掌握孕婦的骨軟產(chǎn)道及頭盆相稱(chēng)程度。對(duì)有陰道炎需要縮宮素的孕婦，引產(chǎn)前陰道上藥3 d，避免逆行性感染。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心、密切觀察孕婦的生命體征等情況下順利完成分娩。

1.4 ?觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量等指標(biāo);觀察產(chǎn)后感染、子宮切除、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等情況，分析不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。其中，新生兒的體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為2.5～4.0 kg。新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)：阿氏評(píng)分（Agpar評(píng)分）1 min≤7分或5 min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.20為輕度窒息;Agpar評(píng)分1 min≤3分或5 min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.00為重度窒息。不良妊娠結(jié)局發(fā)生率=（產(chǎn)后感染例數(shù)+子宮切除例數(shù)+產(chǎn)后出血例數(shù)+新生兒窒息例數(shù)）/新生兒出生例數(shù)×100%[5]。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組瘢痕子宮孕婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間及新生兒體質(zhì)量比較

觀察組孕婦產(chǎn)后24 h出血量明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組新生兒體質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組瘢痕子宮孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 ?結(jié)論

孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后常出現(xiàn)瘢痕子宮，如再次分娩將面臨著較高的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是選擇分娩方式不恰當(dāng)時(shí)，分娩風(fēng)險(xiǎn)上升，會(huì)產(chǎn)生不良妊娠[6]。既往觀點(diǎn)多認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)瘢痕子宮的孕婦，1次妊娠分娩后短期內(nèi)不建議再次妊娠。調(diào)查結(jié)果顯示，在單次行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)仍然首選剖宮產(chǎn)手術(shù)的人群中，兩次分娩間隔≥18個(gè)月以上者，選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)的人數(shù)較多?？赡茉?yàn)椋厚：圩訉m者再次分娩選擇陰道試產(chǎn)，由于其肌肉層變薄，產(chǎn)生愈合缺陷，導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)加大，更容易出現(xiàn)子宮破裂或其他突發(fā)意外情況;若胎兒體質(zhì)量較大也會(huì)加重子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故而選擇剖宮產(chǎn)的安全性更好。

但有其他調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)有條件經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，常規(guī)行再次剖宮產(chǎn)術(shù)將帶來(lái)更高的并發(fā)癥率和更高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的孕婦可以選擇陰道試產(chǎn)的形式。如滿足陰道分娩條件可以先試產(chǎn)，以取得更滿意的分娩結(jié)局，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。對(duì)于此類(lèi)群體，需要詳細(xì)了解其年齡、體質(zhì)量指數(shù)、妊娠周期、基礎(chǔ)健康情況、有無(wú)陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)情況、子宮切口的類(lèi)型及愈合情況、胎兒體質(zhì)量等指標(biāo)，以進(jìn)一步評(píng)估其是否適合陰道試產(chǎn)。若其子宮瘢痕厚度<2 mm或伴有其他的異常情況則不適宜，如無(wú)以上問(wèn)題則可經(jīng)陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)者根據(jù)情況，可應(yīng)用機(jī)械方法促進(jìn)其宮頸成熟，在宮頸成熟的情況下適度催產(chǎn)，但應(yīng)禁止應(yīng)用前列腺素類(lèi)藥物。

本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦的產(chǎn)后24 h出血量明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短;觀察組新生兒體質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明陰道分娩可有效減少孕婦的產(chǎn)后出血量，避免新生兒的體質(zhì)量過(guò)低，減少住院時(shí)間。觀察組孕婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明陰道試產(chǎn)者產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯減少，新生兒窒息情況較少。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦采用陰道試產(chǎn)可有效降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，經(jīng)充分評(píng)估符合陰道試產(chǎn)條件而孕婦有陰道試產(chǎn)意愿者，嘗試陰道分娩，可促進(jìn)孕婦的預(yù)后情況轉(zhuǎn)歸。但需要注意的是：陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)術(shù)均需要充分的根據(jù)孕婦的現(xiàn)有綜合特點(diǎn)及胎兒情況，合理地加以選用，才可以取得較好的效果;應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡、高危孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，確保母嬰安全。

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